نظام سلامت در ایران: پزشک به مثابه تصویر، درمان به مثابه ایدئولوژی

بخش اول: نظام سلامت درمان محور: درمان علیه سلامت

اکنون دو سال است که از شیوع پاندمی کووید ۱۹ می‌گذرد و به وضوح می‌توان گفت که دولت ایران اگر نه ضعیف‌ترین اما یکی از ضعیف‌ترین عملکردها را در مقابله، پیشگیری و کنترل آن داشته است. تأخیر تعمدی در اطلاع‌ رسانی‌ شیوع بیماری، ناتوانی از آمارگیری، ارائه‌ی آمارهای غیرواقعی، تأخیر در قرنطینه و عدم نظارت بر اجرای درست آن، تأخیر در بستنِ به موقع مرزها، عدم کنترل رفت و آمدهای بین شهری، عدم حمایت‌های اقتصادی و اجتماعی از مردم در زمان قرنطینه، ناتوانی‌ در مدیریت فعالیت نهاد‌های اداری و آموزشی در شرایط بحران، ممانعت و تأخیر فراوان در اجرای واکسیناسیون (مثل همیشه با تکیه بر مقاومت و تحمل مردم برای خودکفا شدن) و نهایتاً استراتژیِ سرسری گرفتن هرگونه بحران به نام مدیریتِ بحران و صدها مورد ریز و درشت دیگر به خوبی بازنمایاننده‌ی این ضعف در مقابله با شیوع کووید۱۹ بوده است.

عملکرد نظام به اصطلاح «سلامت» در ایران آنچنان بد، بهم ریخته و ناکارآمد بوده است که می‌توان اساساً در اینکه اراده‌ای قاطع برای مقابله با بیماری در کار بوده باشد، شک کرد. این ظن زمانی تقویت می‌شود که استراتژی‌های قرنطینه و فاصله‌‌گذاری اجتماعی در برابر اعتراضات خیابانیِ پی در پی در ایران، نقشِ آرامبخش یا فرصتی برای نفس تازه کردن را برای حاکمیت ایفا کرد. این سخن (ظن در فقدان اراده برای مقابله) می‌تواند بسیاری را به خصوص جامعه‌ی پزشکی را برآشفته کند و چنین قضاوتی را غیرمنصفانه بدانند. این برآشفتگی شاید خالی از حقانیت نباشد زمانی که در طی این دو سال شاهد کارِ بی‌وقفه‌ی بیمارستان‌ها و «نهادهای درمانی» بوده‌ایم. بنابراین پرسش برانگیز می‌نماید که چرا علی‌رغم تمام این حضورهای فیزیکی و نمایش‌های بی وقفه‌ی بیمارستانی، درمانی و رسانه‌ای و دست آخر همهمه و آشوبِ واکسیناسیون سراسری (که در زمان‌بندی، کیفیت، کمیت و مدیریت در نوع خود زبان زد بوده است)، آمار ابتلا و مرگ و میر و مهم‌تر از آن واقعیت‌های غیرآماریِ آن، آن چنان وخیم بوده است که گویی این مهم به کلی به حال خود رها شده است. این در حالی است که ما نظاره‌گرِ نظام سلامتی‌ای بوده‌ایم که ظاهرا بی‌وقفه در کار بوده است.

امروزه دیگر همه می‌دانند که کووید ۱۹ تا به امروز درمانی نداشته است. این فقط مختص به ویروس کووید ۱۹ نیست. انواع ویروس‌های سرماخوردگی و آنفلوآنزا نیز همین طور هستند. تنها مقابله‌ی واقعی این است که بدن ما به آنها مبتلا می‌شود و در برابر آن نوعِ خاص از ویروس ایمنی پیدا می‌کنیم. بنابراین تنها اقدام ممکن برای ما «پیشگیری» و «مراقبت» است: با واکسن، قرنطینه، تقویت ایمنی بدن، رعایت فاصله، محافظت‌های ناچیز فیزیکی مثل ماسک‌گذاری و در صورت ابتلا مراقبت‌های پرستاری.

پر واضح است که میزان موفقیت در کنترل پاندمی در کشورهای گوناگون در نسبت مستقیم با زیرساخت‌های بهداشتیِ نظام سلامتِ آن کشور در حوزه‌ی مجموعه اقدامات برای «پیشگیری» بوده است. اما قضیه چیست؟ ما در تولید و تربیت پزشکان حاذق، پزشکیِ مترقی، جراحانِ موفق و گاهی سرشناس در عرصه‌ی بین‌المللی، درمان برخی بیماری‌ها و حتی گاهی در عرصه‌ی کشف برخی درمان‌های دارویی، تولید تجهیزات پیشرفته‌ی پزشکی و جراحی و... زبانزد هستیم. از رأس تا قاعده‌ی مدیریتِ این بحران نیز چه در سطح اجرا و چه در سطح مشاوره عموما در دست همین نظام سلامتی بوده است که استراتژیِ درمان را با تکیه بر دانش پزشکی و با به کارگیریِ غیرعادیِ پزشکان، سرلوحه‌ی کار خویش قرار داده است. این نظام را بدون اغراق می‌توان «درمان محور» و یا «پزشک محور» نامید. شاید اکنون پس از گذشت دهه‌ها، تجربه‌ی دو ساله‌ی ما در مواجهه و کنترل بیماری‌ای که «درمان» ندارد (بیشتر و آشکارتر از انواعِ بیماری‌های واگیر و غیرواگیر دیگری که جامعه‌ی ایرانی را میدان رکوردزنی‌های خود کرده‌اند)، بتواند ما را نسبت به ابعادِ وسیع تناقضِ درونی «نظام سلامتِ» حاکم در ایران خودآگاه کند. از این رو نباید صرفا مسئله را به پاندمی اخیر تقلیل داد. تجربه‌ی کووید ۱۹ فقط نقاب‌های بیشتری را برای ما کنار خواهد زد. شاید آخرین نقاب‌ها را.

اگرچه این گرایشِ همیشگی و به حق اما عجولانه وجود دارد که به سرعت سویه‌ی نقد را به سمت نهادهای مدیریتی و تصمیم‌گیرنده‌ی حاکم (که قدرت سیاسی و اقتصادی را در دست دارند) بکشاند، اما اجازه‌ دهید این بار کندتر عمل کنیم تا در حد فاصل رابطه‌ی مستقیمِ علت و معلول، سازوکارهای پنهانی را ببینیم که پیچیدگی‌های بیشتری از این رابطه را نشان می‌دهند، سازوکارهایی که همواره از این تعجیل برای از نظر پنهان داشتن خود و از این لو دادنِ قهرمانانه‌ی مهره‌های از پیش سوخته، برای مبری کردن و طفره رفتن سود جسته‌اند. چه بسا آنچه در این میانه آشکار می‌شود اهمیتی بیش از سرآغاز و غایت خویش داشته باشد. در این راستا

در چند دهه‌ی اخیر، سیاست‌گذاری‌های کلان در راستای سلامت عمومی، در عمل، همواره تأکید‌ بر سر«استراتژی درمان» در مقابلِ «استراتژی‌ پیشگیری» (با اختلافی فاحش) بوده است. پر واضح است که این تأکید، تأکیدی آشکار نبوده است، چرا که چنین تأکیدی به هیچ وجه نمی‌تواند عقلانی و واقع‌بینانه باشد. بررسی و مشاهده‌ی تناقضِ میانِ آمارِ بیماری‌ها و مرگ و میر از یک طرف و نحوه‌ی عملکردِ سیاست‌گذاری‌ها در حوزه‌ی سلامت (چه در استراتژی، چه در سرمایه گذاری و چه حتی در نمایش) واقعیتِ این تأکید را در عمل آشکار خواهد کرد.

اختلاف معنادار آمارهای پیشرفت‌، توسعه و سرمایه‌گذاری در حوزه‌ی پزشکی و درمان و در مقابل آمار ابتلا به بیماری‌ها و مرگ و میر و علل آنها مسئله برانگیز است. مهمترین عللِ مرگ و میر در ایران (بر اساس آمارهای مراکز رسمی آمار و رسانه‌های داخلی) بیماری‌های قلبی و عروقی، سرطان، حوادث و تصادفات و در دهه‌ی اخیر آلزایمر بوده است و مهمترین علل ناتوانی از کار شامل سردرد، کمر درد و گردن درد می‌شود. ۵۰% مرگ‌ها زیر سن ۷۰ سال است که از نظر شاخص‌های بهداشتی مرگ زودرس به حساب می‌آید و ۲۵% از مرگ‌ها زیر سن ۵۰ سال رخ می‌دهند. آمار تصادفات جاده‌ای و سوانح، ایران را در میان ۱۰ کشور رکورد دار قرار داده است. آمار ابتلای سالانه‌ی سرطان ظرف ۲۰ سال اخیر دو برابر شده‌ است. متخصصان در این حوزه از روند رو به رشد سرطان در سال‌های آینده و ارتقای آن به رتبه اول عوامل مرگ و میر در ایران خبر داده‌اند. این در حالی‌ست که همین متخصصین بر این باورند که نیمی از سرطان‌ها با تشخیص به موقع قابل پیشگیری‌اند. آمار رشد اختلالات و بیماری‌های روانی در سه دهه‌ی اخیر بیش از دو برابر بوده ‌است که حدود ۷۰% آنها به متخصصان در حوزه‌ی سلامت روان مراجعه نمی‌کنند. بیماری‌های روانی، رتبه‌ی دوم ابتلای بیماری را در کشور به خود اختصاص داده‌اند (رتبه‌ی اول از آن حوادث است). در حالی که رسانه‌های دولتی به شکلی غرور آفرین اعلام می‌دارند که آمار مرگ به دلیل خودکشی نصف آمار جهانی است، مرگ به دلیل خودکشی در دهه‌ی اخیر رشد هفت درصدی داشته است و خودکشی جزء ده عامل اصلی مرگ و میر در جوانان به حساب می‌آید. اگرچه این آمار، به دلایلی چون مشکلات بیمه، حفظ حیثیت، عدم ثبت اجباری مواردِ مرگ به دلیل خودکشی و...، فاقد دقتی نزدیک به واقعیت است، می‌توان متصور شد که اساساً آماری از مواردِ «اقدام» به خودکشی وجود نداشته باشد.

 اینها همه در حالی‌ است که بحث از آمار و ارجاع دادن به آمارها، کاری متناقض می‌نماید. چرا که در ایران نظام آماری از بنیاد معیوب است. نهادهای آمارگیری نه تنها قادر به جمع آوری آمار نیستند بلکه از هیچ گونه استقلالی برای ارائه‌ی آمارهای واقعی برخوردار نیستند. آمارها و ارقام در ایران بازنمایاننده‌ی کمّیِ واقعیت‌های موجود نیستند، بلکه ابزاری در راستای خدمت به اهدافی ایدئولوژیک هستند. نمونه‌ی این امر عدم امکان آمارگیری در مورد بیماری‌هایی است که نقض قانونی، عرفی یا ارزشی دارند و درگیر مشکلات حیثیتی هستند، مواردی که نظام سلامت در ایران هیچ گونه اراده‌ای در راستای فرهنگ‌سازی و هرگونه تغییری برای خروج این بیماری‌ها از حوزها‌ی ارزشی، اخلاقی یا کیفری ندارد، چرا که این بیماری‌ها در تداخل با خط قرمزهای ارزشی و ایدئولوژیک حاکمیت در قرار دارند. دستیابی به آمار واقعی ابتلا به بیماری‌هایی چون ایدز، هپاتیت، سوزاک و هرشکلی از بیماری‌های اصطلاحا مقاربتی به معمایی اسرارآمیز بدل شده است. بیماری‌ای چون هرپس تناسلی که پیشگیری از آن کار بسیار ساده‌ای است کم کم در حال تبدیل شدن به یک بحران است. برخی متخصصان بر این باورند که احتمالا (باتوجه به پنهان بودن و ناآگاهی و عدم شیوه‌های پیشگیری) بیش از ۶۰ درصد از مردم در ایران ناقل یکی از انواع این ویروس هستند. این در حالی است که ساده‌ترین و کاربردی‌ترین راهکار پیشگیری از این بیماری‌ها استفاده از کاندوم است که (علاوه مشکلات تهیه به علتِ قبح اخلاقی و ارزشی آنها) در سال‌های اخیر به دلیل استراتژی‌های افزایش جمعیت موانع زیادی در راه توزیع و استفاده از آن ایجاد شده است.

اکنون سال‌هاست که وزارت بهداشت و قوه‌ی قضاییه بر سر اینکه معتاد بیمار است یا مجرم در نزاع‌اند: این که معتاد باید درمان شود یا مجازات. همین امر امکان دست‌یابی به آمار درستی از جمعیت معتادان را به مشکل جدی تبدیل کرده است. بماند که بسیاری از آمارها به دلایلی چون حفظ مصالح داخلی یا حیثیت بین المللی نظام تحریف شده یا ساختگی هستند. برای مثال هرگز آماری از تجاوزها یا آسیب‌های جنسی در دست نخواهد بود. فقدان یک نظامِ آمارگیری و آماردهیِ مستقل خود به تنهایی قادر به فلج کردن هرگونه «استراتژی پیشگیری» است. بدون در اختیار داشتن یک نظام آماریِ قابل اعتماد امکان هرگونه برنامه‌ریزی و مدیریت اثر بخش برای پیشگیری غیر ممکن خواهد بود.

این تنها بخش کوچکی از وخامت وضعیت سلامت و شاخص‌های بهداشتی است که ناکارآمدی نظام سلامت در حوزه‌ی پیشگیری را نشان می‌دهد. تمامی موارد ذکر شده ارتباط تنگاتنگی با سبک زندگی، سطح آگاهی بهداشتی، عادات غذایی، شرایط کار، وضعیت اقتصادی، ارزش‌های اجتماعی و... دارند، عواملی که نیازمند اقدامات وسیع در سطح پیشگیری هستند. این در حالی‌ست که رسانه‌های دولتی به محلِ جولان دادن پزشکان متخصص و اساتید دانشگاه‌های علوم پزشکی تبدیل شده‌اند که بی وقفه از حماسه‌ی کشفیات پزشکی و نبوغ جراحان و داروسازانِ نخبه‌ی میهن پرست دادِ سخن سر می‌دهند.

وزیر بهداشت دولت سیزدهم در رشد حوزه‌ی پزشکی و درمان خبر می‌دهد: «ارتقای جایگاه پزشکی ایران از رتبه‌ی ۵۱ به رتبه‌ی ۱۹ در ۱۰ سال گذشته، رتبه‌ی ۴۳ در تولید مقالات علمی در حوزه‌ی علوم پزشکی و رشد تولید مقاله از ۳۸۰۶ به ۴۳۱۷ (کسانی که در دانشگاه‌های علوم پزشکی تحصیل کرده‌اند از کیفیتِ تولیدِ کمّی این مقالات مطلع هستند)، روند رو به رشد تاسیس دانشگاه‌های علوم پزشکی، افزایش تعداد پذیرش دستیاران پزشکی تخصصی به ۲۸۰۰ نفر در سال، رشد ۲۸ درصدی تولید کارخانجات تولید تجهیزات پزشکی، تولید ۸۵ درصدی ملزومات پزشکی یک بار مصرف، دو برابر شدن حجم صادرات تجهیزات پزشکی، ساخت دستگاه سامانه‌ی راهبری جراحی هوشمند و دستگاه‌های جراحی دیگر، رشد تولید ۲ برابری مراکز تحقیقات فناوری پزشکی به ۲۲۰ عدد، ارتقاء جایگاه داروسازی در رنکینگ جهانی به رتبه‌ی ۱۶، رونمایی از ۱۲۰ داروی جدید که ۱۲ مورد از آنها داروهای بیوتکنولوژیک هستند.» سرمایه گذاری روی احداث بیمارستا‌ن‌های جدید، سرمایه‌گذاری‌ها روی پزشکی هسته‌ای، فناوری نانو در داروسازی و جراحی و و صدها آمار دهن پر کن دیگر را هم به آنها بیفزایید. سرمایه گذاری‌های کلانی که همگی به استراتژی «درمان» اشاره دارند. اینکه چنین روند رو به رشدی در این حوزه‌های پزشکی صورت گرفته است (اگر که نخواهیم در این آمارها شک کنیم) جای بسی خوشحالی‌ست، اما فقط تا زمانی که نخواهیم این به اصطلاح پیشرفت‌ها را با توجه به واقعیتِ وضعیت بیماری و سلامت در ایران در نظر بگیریم. رتبه‌ی ۱۹ پزشکی از میان ۲۰۰ کشور رتبه‌ی بسیار بالایی‌ست. اما اگر رتبه‌ی اول را هم کسب کنیم (آنگونه که وزیر بهداشت آن را دور از انتظار نمی‌بیند)، زمانی که بحران‌های حوزه‌ی سلامت نیازمند اقدامات وسیع در حوزه‌ی پیشگیری هستند به چه کار می‌آید؟

اما این هزینه‌های هنگفت صرفا صرف کسب افتخارات غرورآفرین در عرصه‌ی پزشکی و درمان نمی‌شوند. صدها برابرِ آن صرف هزینه‌های ناشی از آسیب‌ها و خساراتی می‌شود که معلولِ به‌کارگیریِ چنین استراتژی بوده است. براساس آمار مرکز پژوهش‌های مجلس تنها هزینه‌ی آسیب‌های اقتصادی ناشی از تصادفات در سال ۹۰ چیزی حدود ۵۰ هزار میلیارد تومان برآورد شده بود. این آمار در سال‌های بعد روند رو به رشد داشته است. در حالی که روزانه ۵۰۰ نفر در ایران به دلیل ابتلا به کرونا می‌میرند، با آرمانِ خودکفایی در تولید دارو، هزینه‌ی مواد اولیه‌ی تولید دارو در ایران ۲۷۱ درصد گرانتر از نمونه‌ی خارجی آن تمام می‌شود. برای خودکفایی در تولید واکسن و دستیابی به فناوری تولید آن هزاران نفر جان خود را از دست داده‌اند (و به هیچ عنوان نباید این را به پای سرمایه‌گذاری در مسیر پیشگیری تلقی کنید).

جراحی که قاعدتاً باید آخرین راه حل برای نجات جانِ بیمار باشد تبدیل به یک روش درمان روتین و دم دستی شده است. در بسیاری موارد جراحی به عنوان اولین راه حل و حتی برای کوچکترین آسیب‌ها و علایم بیماری تجویز می‌شود. برای هر جراحی باید درصدی از خطا و آسیب‌های حین جراحی و درصدی عوارض پس از جراحی در نظر گرفت. هرچه آمار عمل‌های جراحی بیشتر باشد، آمار آسیب‌های ناشی از خطای جراحی و آسیب‌های پس از عمل نیز بیشتر می‌شود. تصور کنید بیماری که مجبور است بارِ درد و رنج ناشی از بیماری و تاثیرات خانوادگی و اجتماعی آن را بر دوش بکشد، باید متحمل هزینه‌های اقتصادی سنگین عمل جراحی، آسیب‌های احتمالی حین عمل، عوارض پس از عمل و زمان قابل توجهی ازکارافتادگی شغلی نیز بشود. اینکه به لحاظ رتبه‌ی جراحی در زمره‌ی ۱۰ کشور اول دنیا قرار داریم، سالیانه بیش از ۶۰ هزار عمل قلب باز انجام می‌دهیم، از بیشترین تعداد جراحان زیبایی در منطقه برخورداریم، اینکه به لحاظ جراحی بینی جزو ۱۰ کشور برتر دنیاییم و در ۴ دهه‌ی اخیر رشد ۱۰ برابری در تعداد جراحان داشته‌ایم را اگر به خودی خود بنگریم خوشحال کننده است، اما در بستر واقعی و تناقض‌آمیز وضعیت سلامت در ایران یک فاجعه است. بر اساس سند چشم انداز ۲۰ ساله که در سال ۸۴ تدوین شد، ایران باید تا سال ۱۴۰۴ از هر لحاظ کشور برتر منطقه باشد. اکنون می‌توان نگاه حاکمان از برتر بودن را بهتر فهمید. مهم رکوردها و آمار و ارقامی‌ست که نشان از پیشرفت‌های علمی ما داشته باشد بی آنکه تغییری در کیفیت و رفاه زندگی مردم داشته باشد، بلکه به قیمت کیفیت، رفاه و جان مردم.

تمام این سیاست گذاری‌ها خالی از هرگونه مزایا و منفعت نبوده است: سرازیر شدن پول مردم به جیب متخصصین درصد بگیر و جراحان با درآمدهای نجومی. اما منفعت بعدی و بیشتر آن پروار شدن شرکت‌های دارویی و باز شدن دهانِ گشادِ بازارِ مافیای دارویی فربهی ا‌ست که تحرکات آن دیگر بر همگان آشکار شده است، تا جایی که چند ماه پیش وزیر اسبق بهداشت دست به افشاگری در باب این مهره‌ی از پیش سوخته زد. بازار درمان، دروازه‌های بازار دارو را باز می‌کند. از این لحاظ آماری در دست نیست اما منطقا ایران باید در مصرفِ مسکن‌ها، ضد التهاب‌ها و ضد حساسیت‌ها (هم) در عرصه‌ی جهانی افتخار آفرین باشد: مردمی که مدام بیمار هستند (حتی اگر صرفا سرماخوردگی را در نظر بگیرید) نیازمند طی کردن دوران بیماری و استراحت در منزل و حمایت‌های مالی و شغلی هستند. این در حالی است که هیچ گونه حمایت اقتصادی، کاری یا اجتماعی برای اینکه این افراد در خانه استراحت کنند وجود ندارد. بنابراین این افراد مجبورند که خودشان را با مسکن‌ها و ضدالتهاب‌ها سرپا نگه دارند. در‌نتیجه این افراد نه تنها بیماری را گسترش می‌دهند بلکه در حضور اجتماعی خود نیز افرادی عصبی و بد خلق و به لحاظ شغلی نیز ناموفق خواهند بود و بازدهی پایین خواهند داشت. علاوه بر آن تاثیر همه‌ی این موارد را بر سلامت روانی خانواده در نظر بگیرید. حجم عظیمی از افراد بیمار و آسیب دیده بخشی از نیروهای مولد اجتماعی و اقتصادی هستند. این یعنی هزینه‌های کلان در بخش دارو، هزینه‌های اقتصادی، اجتماعی، روانی و جانی چه برای مردم و چه برای دولت در این شکل از استراتژی سلامت آنقدر کلان است که سخن گفتن از کسب رتبه‌های جهانی در پزشکی و جراحی جنایت آمیز به‌ نظر می‌رسد.

 در اینجا باید این پرسش مهم را پرسید که به چه دلیلی (با وجود چنین اوضاعی) تمرکز نظام سلامت تا به این اندازه بر پزشکی و درمان است، حال آنکه برای این پیشرفت‌ها در آمار و ارقام هزینه‌های هنگفتی (به لحاظ اقتصادی و اجتماعی) باید پرداخت؟ چرا مانورِ این نمایشِ آمار و ارقام باید در حوزه‌ی پزشکی و درمان باشد و نه پیشگیری؟ این در حالی است که با سرمایه‌گذاری در حوزه‌ی «پیشگیری» نه تنها آمار ابتلا به بیماری‌ها قابل کنترل خواهد بود، بلکه به شکل چشمگیری میزان هزینه‌ها کاهش خواهد یافت. چرا باید چنین هزینه‌های هنگفتی را صرف درمان، دارو، تخت بیمارستانی، تجهیزات پزشکی، اتاق عمل و امثالهم کرد، در صورتی که نه تنها ناکارآمدی و غیرعقلانی بودن‌ این سرمایه‌گذاری‌ها آشکار است، بلکه هم حاکمیت و هم مردم را متضرر به پرداخت هزینه‌های مضاعفِ ناشی از آسیب‌هایی می‌کند که علل آنها به کارگیری همین استراتژی درمان است. اولویتِ غیر عقلانیِ درمان بر پیشگیری در یک نظام سلامت تنها می‌تواند به این معنا باشد: «شما بیمار شوید. به هر بیماری‌ای که می‌خواهید مبتلا شوید. ما شما را درمان می‌کنیم و دوباره به درون همان سیستم معیوبی برمی‌گردانیم که بیمارتان کرده است. جاودانه به سوی ما بازخواهید گشت». بنابراین افرادِ چنین جامعه‌ای در دور باطل و بی‌انتهای بیماری و درمان گرفتار خواهند بود.

اکنون تمامی اینها باید این مسئله را برای ما آشکار کند که «نظام سلامت درمان محور» نظامی در خود متناقض است که نه تنها کار خود را که سلامت عمومی جامعه است انجام نمی‌دهد بلکه برعکس در عمل مخل آن است. در اینجا درمان علیه سلامتی است و کارِ آن در عمل تلاش برای حفظ و نگهداریِ سطحی از بیماری در جامعه است. البته تا جایی که ساقط نشود. به عبارت دیگر سازوکارِ واقعیِ چنین نظامِ سلامتی تلاش برای حفظ جانِ مردم برای بیمار نگه داشتنِ آنهاست. در اینجا دو پرسش مهم دیگر مطرح می‌شود: اول اینکه چگونه چنین نظام سلامتِ غیرعقلانی در خود متناقضی که نه تنها کار خود را انجام نمی‌دهد بلکه عیله کارِ خود عمل می‌کند و برای مردم و حاکمیت (هر دو) تا این اندازه هزینه بردار است، نه تنها حساسیتی بر نیانگیخته است بلکه همچنان بقای خود را در هاله‌ای از حمایت و حتی تحسینِ توده‌ی مردم و حاکمیت حفظ کرده است؟ و پرسش دوم این است که چرا یک نظام سلامت باید اینگونه عمل کند و اگر در خدمت سلامتِ عمومی جامعه نیست پس در خدمت چه چیزی است؟ در بخش دوم به تحلیل و بررسی این دو مسئله خواهیم پرداخت.

بخش دوم: نظام سلامت پزشک محور: کار علیه تصویر

 ماهیتِ هر «موجود» به مثابه یک «امر متعین»، در «کارِ» آن نهفته است و هر کاری در عملِ خویش پیشاپیش «اراده‌ای» است که مقصودش را در بطن دارد، و اگر آن امر متعین به هر دلیلی کار خودش را انجام ندهد، مقصودش به مثابه یک «تصویر» از آن جدا خواهد شد و تعینش را از دست خواهد داد و دیگر آن چیز نخواهد بود، حال خواه این انحرافِ ماهوی به دلیل ساقط شدن باشد، خواه به دلیل نقص یا خرابی و یا به دلیل فقدان آن امرِ تعین‌بخش در درون خویش. اما یک «موجود-کار» یک «موجود-نیرو» نیز هست که در کارِ خویش همواره در نسبت، تماس، تقابل و حتی در رقابت با موجود-کارهای دیگر و درصدد بسط و توسعه‌ و (در شرایط اضطرار) حفظِ بقای خویش است. اکنون اگر آن موجود-کار که کارِ خود را دیگر انجام نمی‌دهد، بنا بر عادت، منفعت و یا مصلحت همچنان به مثابه همان امرِ متعینِ پیشین شناخته می‌شود، این شناخت، شناختی کژتاب از یک «تصویرِ بازنموده» خواهد بود از آن کارِ ساقط شده‌ی پیشین، چرا که اراده‌ی هر کار-نیرو که دچار نقصان یا سقوط شده است، برای حفظ خویش از ساقط شد‌گی‌اش به مثابه یک تصویر فاصله می‌گیرد و بقای خویش را در «تصویر» حفظ می‌کند. ماحصلِ شکافِ میانِ کار (که اکنون معیوب و یا ساقط است) و تصویر (که خود را کامل و بی نقص می‌نمایاند - چرا که خود را کامل و بی نقص می‌خواهد) یک آگاهی کاذب خواهد بود. آگاهی کاذب همان شکافِ میانِ موجود-کار و تصویر است. موجود-کارِ جدید اکنون صرفا «تصویری» از کار ساقط‌ شده‌ی پیشین است که خود را به مثابه یک نیرویِ متعینِ کار در واقعیت باز می‌نمایاند و حفظ می‌کند.

اما اگر کار دیگر کار نیست یعنی دیگر مقصودش را پیشاپیش در بطن خویش نمی‌تواند اراده کند، آنچه هم‌ اکنون و بردوام موجودیتِ خود را به مثابه کار می‌نمایاند (تصویر) مقصود و وظیفه‌اش چیست؟ : به ناچار مقصودی غیر از مقصودِ موجود-کاری که از آن فاصله گرفته است. اما چرا موجود-کاری که دیگر کارش را انجام نمی‌دهد باید همچنان بردوام باشد؟ به عبارت دیگر تصویرِ یک موجود-کارِ ساقط شده چرا و چگونه باید همچنان به بقای خویش ادامه دهد؟ از این رو که به واسطه‌ی یک کار-نیرویِ واقعیِ دیگری به خدمت گرفته شده است و اراده‌ی کار-نیروی ساقط شده‌ی سابق را (به مثابه یک تصویر) در راستای اراده‌ی درونیِ کار-نیرویِ غالب (دیگریِ غالب) مورد بهره برداری قرار می‌دهد: تصویر از آنجایی که همواره تصویرِ یک کار است (در تقابل و فاصله با خودِ آن کار است)، تنها زمانی دوباره موجودیت می‌یابد (بازتولید می‌شود) که یک موجود-کار، از کارایی‌اش سقوط کرده یا معیوب شده باشد (یعنی دیگر با کارش یکی نباشد). علاوه بر این یک تصویر نمی‌تواند بدونِ یک موجود-نیروی واقعیِ دیگر به نمایش خویش ادامه دهد. چرا که تصویر علاوه بر این که از کارش فاصله گرفته است، برای اینکه در عرصه‌ی واقعی عمل باقی بماند، باید خود را به یک «دیگری به مثابه یک اراده» ملحق کرده باشد. این تصویر همواره شبحی است در حد فاصل «کارِ خودش که بازنمایاننده‌ی آن است » و «کار دیگری که از آن خودش نیست». بنابراین تصویرِ یک کار-نیرویِ ساقط شده یا معیوب نه تنها بلافاصله با سقوطِ کالبدش محو نمی‌شود بلکه تازه با این سقوط یا نقصان است که برای ادامه‌ی حیات باز تولید می‌شود و در کالبدی دیگر حلول می‌یابد. کار-نیروی ناقص الخلقه‌ی بازتولید شده موجودی در خود متناقض خواهد بود که کار و تصویرش هرگز بر هم منطبق نخواهند بود. موجودی که کارش همواره تصویرش را نقض می‌کند و تصویری که حقیقتِ کارش را نهان می‌سازد. از این روست که آگاهی‌ای که به دست خواهد داد به ناچار کاذب خواهد بود.

«نظام سلامتِ ≠ درمان محور» موجود-کاری ست معیوب یا ساقط شده. تصویری‌ست که از کارش فاصله گرفته است. نقابی که بر چهره‌ای دیگر نشسته است و همواره آن کار-چهره را پنهان می‌دارد. «درمان» با ترکیبِ در خود متناقضِ «نظام سلامتِ ≠ درمان محور»، تنها تصویرِ کاری معیوب شده است. کاری که پیشاپیش «حفظ سلامت» را درون خویش باید داشته باشد. اما همانطور که در تحلیل‌های بخش اول نشان داده شد، کارِ درمان، زمانی که به مثابه یک استراتژی کلانِ سلامت بر «پیشگیری» اولویت و محوریت می‌یابد، در مسیری غیر از تصویرِ «درمان برای سلامت» عمل خواهد کرد. همانطور که گفته شد کارِ «درمان محور» در یک نظام سلامت در عمل تضمینِ حفظ و نگهداریِ سطحی از بیماری در جامعه خواهد بود. اکنون با این توضیحات به دو پرسش مطرح شده که در انتهای بخش اول پرسیده شد باز می‌گردیم تا در بطن شرایط انضمامی معنای این تحلیل‌ها را دریابیم:

 شاید بخشی از ابعاد این مسئله را با کمی تدقیق و مقایسه در ماهیت مقابل و متفاوتِ کارکردِ دو استراتژی درمان و پیشگیری بتوان آشکار ساخت. در رویکردِ پزشکی موضوعِ مواجهه همواره «فرد» است. فردی که «بیمار» است. بنابراین هدف، «درمانِ» بیماری است. اما در رویکرد بهداشتی موضوعِ مواجهه، «جامعه» است. جامعه‌ای که متشکل از «افراد سالم» است و هدف آن «پیشگیری» از ابتلای افراد به بیماری است. در همین مقایسه‌ی اولیه مزیتی غیرپزشکی در رویکرد درمانی خود را آشکار می‌سازد: « نمایش». رویکرد درمانی برخوردار از قدرتی نمایشی است. فرد بیمار به نزد پزشک می‌رود. دارویی دریافت می‌کند (گیرم که صرفا یک مُسَکن ساده باشد). بیماری یا درد او تسکین می‌یابد. فرد بیمار سریعا اثر درمانی را متوجه می‌شود (حتی اگر واقعا درمان نشده باشد). این در حالی است که رویکرد بهداشتی مجموعه‌ اقداماتی است روی افرادی که خودشان سالم‌اند و این اقدامات به قصد پیشگیری از بیماری انجام می‌شوند. اثرِ اقدامات بهداشتی بسیار طولانی مدت و غیرمستقیم است. افرادی که بیمار نیستند بیمار نمی‌شوند (افراد سالم، سلامتشان تداوم خواهد داشت) و این هیچ تجربه‌ی مستقیمِ قابل لمسی به دست نمی‌دهد. حتی به نظر می‌رسد که این مجموعه‌ اقدامات صرفا مزاحم‌ و باعث اتلاف وقت‌اند. در اکثر مواقع حتی هیچ مواجهه‌ای با هیچ سازمان و افراد متخصصی وجود ندارد. تنها برخی سازماندهی‌ها، مدیریت‌ها، اطلاع رسانی‌ها و آموزش‌های غیرمستقیم در سطوح اجتماعی، فرهنگی و... هستند که منجر به اطلاع و آگاهی از اقدامات صورت گرفته روی افراد جامعه نمی‌شوند. آحاد جامعه هرگز مستقیما با بخش اعظم سطوح بهداشتی که به قصد پیشگیری ایجاد شده‌اند مواجهه‌ای ندارند، مگر در دو سال اخیر که تمامی جهان درگیر نوعی بیماری بوده‌اند که صرفا نیازمند اقدامات گسترده‌‌ی بهداشتی بوده است. و با وجود تمام اینها، این امر در ایران تنها زمانی برای همگان آشکار شد که با بحران واکسیناسیون مواجه شدند. وگرنه پیش از آن هم هنوز اعم اقدامات در حوزه‌ی پزشکی و درمان و به قصد درمان و مراقبت‌های بیمارستانی صورت می‌گرفت و هیچ گونه سرمایه گذاری و سازماندهی جدی در راستای پیشگیری وجود نداشت. مگر صرفا توصیه‌هایی درباره‌ی شستن دست ها، ماسک زدن و از خانه بیرون نیامدن و مقصر دانستن مردم در شیوع بیماری به دلایل رعایت نکردنِ «توصیه‌ها» (به این خصلت نمایشی بازخواهیم گشت).

استراتژی بهداشتی خود شامل سه سطح می‌شود که تنها در سطح اولیه‌ (که مهمترین سطح نیز می‌باشد) نمونه‌ی هدف، جامعه‌ی سالمی است که هنوز بیمار نشده. سطح دوم مربوط به تشخیص و درمان به موقع بیماری است برای پیشگیری از آسیب دیدگی و ازکار افتادگی افراد و سطح سومِ پیشگیری مربوط به جامعه‌ای از افراد می‌شود که یک عارضه یا بیماری آنها را از کار انداخته است و هدف در اینجا پیشگیری از حذفِ حضورِ اجتماعی این افراد و بازگرداندن آنها به جامعه به عنوان نیروهای مولد و فعال اجتماعی است. سطح سوم مشمول مجموعه‌ای از اقدامات توانبخشی خواهد بود. در اینجا می‌توان دید که اقدامات درمانی خود باید یک مرحله از سطوح سازماندهی‌ شده‌‌ی پیشگیری و در هماهنگی با سطوح دیگر همراه با چشم اندازی از پیشگیری باشد. درمان تنها زمانی با کارش یکی خواهد بود (در راستای مقصود درونیِ کارش که سلامت عمومی جامعه است حرکت خواهد کرد) که درجایگاه خودش به مثابه سطحی از پیشگیری قرار گیرد. این درحالی است که در ایران حوزه‌ی درمان عملکردی مستقل و خارج از جایگاه هدفمندش در راستای سلامت عمومی دارد. بخشی از این مسئله را حتی در جدایی و فاصله‌ی سازمان نظام پزشکی از وزارت بهداشت و عملکردهای خودسرانه‌ی این سازمان و قدرت فراسازمانی آن می‌توان دید. در دهه‌ی اخیر هر از چندگاهی نزاع‌های این دو سازمان‌خبرساز بوده است. بخشی از این منازعات مربوط به نارضایتی سازمان نظام پزشکی در دفاع از صنفِ «مستصعفِ» پزشکان، کاهش مراجعه‌ی بیمار به مطب‌ها و عدم توازنِ بین توسعه‌ و افزایشِ تعداد مطب‌ها، بیمارستان‌ها و آزمایشگاه‌ها نسبت به میزان مراجعات بیماران به این مراکز بوده است! در واقع سازمان نظام پزشکی، وزارتِ بهداشت را در این که «چرا تعداد بیمارِ مراجع کم است»، به دلیل سوء مدیریت در تولیدِ بیمار مسئول می‌دانسته است. آیا نباید بخش قابل توجهی از این کاهشِ مراجعه به پزشک را محصول بی‌اعتمادی مردم به پزشکان به حساب آورد. شبکه‌های اجتماعی پر شده است از تجویزاتِ خانگی و گیاهی و سنتی خودسرانه برای درمان فلان یا بهمان بیماری. مردم ترجیح می‌دهند که با تشخیص‌های غیر متخصصانه، غیرعلمی و حتی خرافاتی، خوددرمانی کنند تا اینکه دائما به زیر تیغ جراحان بروند و شکم خود را تا آخر عمر به آزمایشگاه انواع داروها تبدیل کنند. در چنین سیستمی، بیماری حتی به کالایی مصرفی بدل گشته است و مطب‌ها و داروخانه‌ها، متخصصان و جراحان همچون چرخ‌دنده‌های استمرارِ تولید این کالا عمل می‌کنند.

در سال ۹۸ بالاخره بعد از اینکه سازمان امور مالیاتی کشور، به دلیل گزارش‌های مکرر از فرارهای مالیاتیِ صنف پزشکان، به قصد شفاف‌سازی حساب‌ها و کنترل مالیات، پزشکان را مکلف به استفاده از دستگاه کارتخوان کرد، سازمان نظام پزشکی در راستای مجموعه‌ اقدامات فراوانی که برای دور زدن این قانون و تلاش‌هایی که برای لابی کردن در مجلس برای حذف این قانون صورت داده بود، در یکی از اقداماتش در نامه‌ای‌ رسمی به سازمان امور مالیاتی کشور اعلام کرد که پزشکان برای استفاده از دستگاه کارت‌ خوان «نیاز به آموزش» دارند (! ) و تا زمانی که این دوره‌های آموزشی را (به شکل رایگان) نگذرانده‌‌اند، اجرای این قانون باید به تعویق افتد! البته چنین شد و این قانون به صحن مجلس بازگشت. یکی از خبرگزاری‌ها در آن زمان به شکلی طعنه آمیز پیشنهاد داده بود که می‌توان دست فروشان، ضایعاتی‌ها، بقال‌ها و سبزی فروش‌ها را برای آموزش به پزشکان در این زمینه به کار گرفت، چون این مشاغل به خوبی با استفاده از دستگاه کارت خوان آشنا هستند (بدون آموزش قبلی). همچنین در سال ۹۴ این سازمان با اعتراض به پخش سریال «در حاشیه»، به بهانه‌ی سیاه‌ نمایی و خدشه وارد کردن به «تصویر پزشک» و اعتماد مردم (همان ادبیات همیشگی حاکمیت ایران در برابر نقد)، منجر به قطع روند پخش این برنامه در تلویزیون ملی شد. پخشِ برنامه‌ای در تلویزیون ملی با ۸۰ میلیون نفر مخاطب در سراسر ایران ممنوع شد تنها به دلیل ناخرسندی یک «صنف شغلی». به این دلیل که تنها با بخشی از نابسامانی‌ها و فجایع بیمارستان‌ها و اتاق‌های عمل شوخی کرده بود. آن هم تلویزیونی که رئیس آن را بالاترین شخص حاکمیت در ایران منصوب می‌کند. چگونه یک صنف شغلی از چنین پشتوانه‌ای از قدرت برخوردار است؟ اهمیت این امر بیشتر به چشم می‌آید زمانی که نحوه‌ و میزانِ پاسخ دهی حاکمیت به مطالباتِ صنف پزشکان با نحوه و میزان پاسخ دهی به اعتراضات و مطالبات اصناف شغلی کم درآمد و ضعیفی مثل معدنچیان، کارگرانِ کارخانه‌ها، بازنشستگان، معلمان و حتی پرستاران مقایسه ‌شود. فهم این ماجرا در گرو فهم دقیق‌تر و گسترده ترِ «تصویر پزشک» است. تصویری که نباید خدشه دار شود. نباید مورد انتقاد قرار گیرد. و نباید قوانینی وضع شود که کارکردِ آن را محدود کند.

برای درک بهتر این تصویر باید نگاهی به جایگاه اجتماعی و فرهنگیِ این تصویر بیندازیم. در جامعه‌ی ایرانی پزشکی صرفا یک شغل در کنار مشاغل دیگر یا یک علم در کنار علوم دیگر نیست. بلکه از جایگاهی ارزشی برخوردار است. پزشک شدن در ایران در میان عموم مردم یک آرزوست. سالیانه حدودا بیش از یک میلیون دانش آموز در آزمون سراسریِ ورود به دانشگاه‌ها شرکت می‌کنند. هرساله بیش از نیمی از این جمعیت، متقاضیان در رشته‌ی تحصیلی علوم تجربی هستند. اغراق نکرده‌ایم اگر بگوییم تمامی این شرکت کنندگان آرزوی پزشک شدن یا دست یابی به هرگونه تصویر یا پرستیژی از پزشک بودن را در سر می‌پرورانند. این خود بسیار عجیب است که تمامی این افراد چنین میل مشترک و مشابهی دارند. این نه تنها آرزوی والدین بلکه اولویت آموزش مدارس و حتی کنکور سراسری نیز هست. کنکور سراسری با ساختار رتبه بندی اساساً چنین هدفی را دنبال می‌کند. چرا که پیشاپیش با امتیازدهی به رشته‌های تحصیلی، آنها را در قیاس باهم ارزش‌دهی کرده است. پس از آن قابل انتظار است که افراد با امتیاز بالاتر، خود را واجد ارزشی بالاتر بدانند و واجد ارزشی بالاتر شناخته شوند. بنابراین منطقا افرادی که امتیاز ارزشیِ بالاتری را در این رقابت از آن خود کرده‌اند مستحق سرمایه گذاری بیشتری هستند. این میلِ مشترکِ فرد، خانواده و نظام آموزشی، نظامِ سلسله مراتبیِ ارزشی‌ای را از سطوح آموزش اولیه تا کنکور سراسری پرورده، مراقبت و هدایت می‌کند و آن را به بهترین شکل به جانبِ نظامِ سلسله مراتبیِ ارزشیِ دانشگاهی و پس از آن سلسله مراتب ارزشیِ شغلی و اجتماعی رهسپار می‌سازد. دانشجویانی که در دانشگا‌ه‌های علوم پزشکی تحصیل می‌کنند به خوبی این نظام سلسله مراتبی را تجربه می‌کنند. در سرمایه‌گذاری، اختصاص بودجه برای هزینه‌ها، سازماندهی برنامه‌ها و پروژه‌های آموزشی، تهیه‌ی امکانات و... اولویت همیشه با رشته‌های پزشکی است. فارغ‌التحصیلان پزشکی از نظر شغلی تامین هستند و میانگین درآمد سالانه آنها (به گزارش خودِ سازمان نظام پزشکی) چندین برابرِ میانگینِ درآمدِ سالانه‌ی مشاغل است. اگرچه میزان درآمد بسته به اینکه پزشک عمومی، متخصص یا جراح باشد و اینکه در چه حوزه‌ای تخصص داشته باشد متفاوت است. اما حتی پزشکان عمومی که در مراکز درمانی رسمی استخدام هستند، میزان درآمد قابل قبولی نسبت به رشته‌های علمی و مشاغل دیگر دارند که با انواع بحران‌ها چه از لحاظ درآمد و چه از لحاظ پیدا کردن شغل مواجهند. فردی با چنین پرستیژ، امنیت شغلی و میزان درآمدی، گزینه‌ای ایدئال برای ازدواج محسوب می‌شود. خانواده‌ها در انتخاب یک پزشک به عنوان همسر آینده‌ی فرزندانشان تردید نمی‌کنند. طبیعتا امکان تشکیل خانواده برای این قشر اجتماعی بیشتر خواهد بود.

تمامی اینها در کنار کارکردِ نمایشیِ پزشک، جایگاه ارزشی-اجتماعیِ بالایی به پزشک می‌بخشد. جمعیتِ چشم و گوش بسته‌ای را تصور کنید که بدون در نظر گرفتن علایق و استعدادهایشان به دنبال پزشک شدن‌اند یا به درون پزشکی هل داده می‌شوند. اول اینکه تنها درصد معدودی به این آرزو دست می‌یابند. مابقی درون چرخه‌ی قمارِ کنکور سراسری به شکلی تصادفی به درون رشته‌های تحصیلی دیگر پرتاب می‌شوند. در این تاس انداختن عده‌ی انگشت شماری خواهند بود که مطابق علاقه و استعدادشان در یک رشته قرار گرفته باشند. مابقیِ افراد در وضعیتی از سرخوردگی باید ذیل این نظام سلسله مراتبی خدمت کنند و خود را با این جایگاه ارزشیِ اجتماعی، شغلی یا تحصیلی پایینتر وفق دهند. گویی از همان اول قرار بر این بوده است که پزشک‌ها مشخص شوند و ما بقی به رشته‌ها و مشاغل دیگر فرستاده شوند. آنهایی هم که پزشک می‌شوند اکثرا خیلی زود با فریبِ تصویر رو‌ در رو می‌شوند. قابل فهم است که به گزارش سازمان نظام پزشکی بیش از نیمی از جمعیت پزشکان ابراز می‌کنند که اگر امکان بازگشتی بود دوباره پزشک نمی‌شدند (جالب اینجاست که سازمانِ نظام پزشکی هنوز هم میل دارد این آمار را به میزان نارضایتی پزشکان از دستمزد پایین ربط دهد). البته اکثریت این جمعیت از پزشکان که متوجه فریبِ این تصویر می‌شوند، همچنان به کار و تحصیل خود ادامه می‌دهند چرا که هرگز نمی‌توانند از زیر اقتدار سنگینِ این تصویر خارج شوند. از این روست که ما هر روزه با طیف قابل توجهی از پزشکانِ بی انگیزه، بی علاقه و بدخلق در مطب‌های شلوغ مواجه می‌شویم که حتی تاب و تحمل گذراندن زمانی برای گرفتن شرح حال با بیمار خود را ندارند و تمامِ همّ‌شان هرچه سریع‌تر و بیشتر ویزیت کردن بیماران است. در چنین شرایطی‌ست که بیمار ماهیت انسانی‌اش را برای پزشک از دست می‌دهد و بدن او تبدیل به کالایی معیوب برای تعمیر می‌شود. در ادامه‌ی همین نگاه است که باز کردن بدن بیمار زیر تیغ جراحی به تجویزی دم دستی بدل می‌گردد.

با وجود این نباید زود دست به قضاوت اخلاقی در مورد پزشکان زد. صنف پزشکان خواسته یا ناخواسته به ابزارِ این سیستم سلامت بدل گشته‌اند هرچند که خود از آن آگاهی نداشته باشند. می‌بینید که درصد قابل توجهی از آنان اگرچه از مزایای این خدمت‌رسانی برخوردار می‌شوند اما از جهتی دیگر خود قربانی آن می‌گردند. «نظام سلامتِ≠پزشک محور» قدرت نمایشی «تصویرِ پزشکی» را بکار می‌گیرد تا آن را به خدمتِ کار-نیرویی وادارد که اساساً در تقابل و تنش با حوزه‌ی سلامت عمومی قرار دارد. اکنون زمان مناسب آن فرا رسیده است تا بگوییم که کار-نیروی پنهانِ پشتِ این نقاب، در ارتباط، توازی و بده بستانی تنگاتنگ و دیرینه با ایدئولوژی حاکمیت سیاسی در ایران قرار دارد. این ربط ناگهانی شاید کمی عجولانه به نظر برسد. بنابراین اجازه دهید تا با توضیح و تحلیلِ زوایایِ سازوکارِ این ارتباط، از کار-نیرویِ غالبی تصویرزدایی کنیم که خود را پشت تصویرِ پزشک پنهان ساخته است. ماهیت نهاییِ این ارتباط ما را به پاسخ پرسش‌های پیشین رهنمون می‌سازد.

«جمهوری اسلامی» که در تئوری، ترکیبی از «مردم‌سالاری زیر لوای ولایت فقیه» است از ساختاری در خود متناقض با الگویی کاملا مشابه با «نظام سلامت ≠ پزشک محور» برخوردار است. همانگونه که محوریت پزشکی و درمان در نظام سلامت علیه سلامت عمل می‌کند، در نظام مردم سالاری مبتنی بر ولایت فقیه، ولایت فقیه با مردم سالاری ترکیب نشده است، بلکه کارش در واقع خنثی کردن آن بوده است. همانگونه که پزشک محوری نظام سلامت، تصویری ایدئولوژیک به قصد بقای کار-نیروی جدید و پنهان ساختن آن با «تصویر شفابخشِ پزشک» می‌باشد و کارش حفظ و نگهداری سطحی از بیماری در جامعه است، در نظام مردم سالاری مبتنی بر ولاویت فقیه، «مردم سالاری» صرفا تصویری ایدئولوژیک به قصد بقای کار-نیرویی است که خود را پشت مردم پنهان ساخته است. این کار-نیروی پنهان که در واقع کنشگرِ نهایی است، یک حاکمیت مطلقه است. چرا که این کار-نیرو پس از یک انقلاب مردمی هرگز نمی‌توانست آشکارا خود را ابراز کند. انقلابی که از قلب هزاران سال حاکمیت استبدادی بیرون آمده بود، به نظر می‌آید که دست آخر تنها نقابی بود به قصد حفظ بقای این کار-نیروی کهن در شکلی دیگر. این نقاب یا تصویر، مردم سالاری بود. مردمی که نیازمند والیانی هستند که به منبع بی انتها و مطلقه‌ای از قدرت متصلند. ولی فقیهی که به آسمان متصل است و از جانب آن برگزیده می‌شود، نه تنها راه ارتباطی با مردم ندارد، بلکه علیه مردم خواهد بود. به این دلیل ساده که به ناچار مردم و زندگی‌شان زمینی‌اند. انقلابی که از قلب یک پادشاهی چند هزار ساله رخ داده بود، پوست انداخت اما تمام محتوایش را با خود به همراه آورد و با نقاب مردم سالاری دوباره به حیات خود ادامه داد.

اما اینها چه ارتباطی به سازوکارِ این نظام سلامت دارند؟ تصویرِ پزشک محورِ نظامِ سلامت که از کار-نیروی معیوبِ سابق خویش (سلامت عمومی) جدا شده بود، برای پنهان ساختن و حفظ بقای کار-نیروی جدید به کار گرفته شد. حفظ بقای این کار-نیرو به سازوکارِ در خود متناقضِ «نظام سلامتِ≠پزشک محور» که در عمل کارش بیمار نگه داشتن جامعه است نیاز دارد. استراتژی پیشگیری و اساساً نظام سلامت عمومی، یک پدیده‌ی مدرن و ماهیتا در ارتباط با شکل گیری دولت-ملت مدرن است. چرا که در دولت-ملت مدرن، مفهوم ملت به معنای آحادی از جامعه شکل گرفت که هریک در تعیین سرنوشت سیاسی کشور خود سهم و مسئولیت دارند و دولت نیز موظف به حمایت از منافع و تامین رفاه آنهاست (اگرچه در عمل به ندرت چنین شده باشد). این امر خود مشروط و متعاقبِ شکل‌گیری مفهومِ جدیدی از «حقِ ذاتی انسان» بود. این مفهوم پدیده‌ای‌ نو ظهور بود، چرا که پیش از آن «حق» یا از آن خدا بود یا از آن پادشاه. مردم صرفا رعایایی در تملک خدا و پادشاه بودند. بنابراین «سلامت عمومی» اساساً موضوعیتی نداشت. وجود پزشکان و طبیبان، عموما برای خدمت به پادشاهان و حاکمان بود. نظام سلامت نیز نظام سلامتِ اربابان بود. بنابراین نظام سلامت در چنین بستری، ضرورتا پزشک محور یا درمان محور بود. چرا که تنها در دولت-ملت مدرن است که سلامت و رفاه عمومِ مردم معنادار است. از همین روست که نظام سلامت عمومی با استراتژی پیشگیری در جامعه‌ای با حاکمیت مطلقه‌ی ولایت فقیه موضوعیت نخواهد داشت. مردم صرفا نقاب و جان‌فدایانی در راستای خدمت به وظیفه‌ی مقدسِ حاکم-ولی فقیه‌اند. این اتحادی مدرن در لحظه‌ای تاریخی میان حاکم و مرجع دینی است. مرجع دینی همواره حاکمیت دینی را با اتصال به آسمان، مشروعیت و استحکام می‌بخشید. اکنون دیگر نیازی به صَرفِ هزینه برای دو نیروی همواره رقیب نیست. حاکم خود مرجع دینی است و برای مشروعیت از آسمان نیازمند به هیچ واسطه و غیری نیست. وی اکنون تصویری گوهرین، خالص و خودبسنده را بازمی‌نماید. کار-نیرویی که اکنون دیگر هیچ مانع و رقیبی پیش پای خود نمی‌بیند مگر آخرین نقابش یعنی «مردم». این نقاب نیز بهایی است که به قیمتِ این گذارِ وحدانیِ مدرن باید پرداخت می‌شد. یک نقاب یا تصویر اگرچه یک شبح است اما به تمامی هیچ هم نیست. لباسی است که بدنِ لخت و شرم آورِ کار-نیرویِ مقدس و خودبسنده‌‌اش را می‌پوشاند. اما از آنجایی که نقاب-تصویر هنوز حائلِ نازکی‌ست که برهنگیِ گوهرین و مقدس را می‌پوشاند، مادامی که این بدن پوشانده می‌شود شرم نیز وجود خواهد داشت. نیرو، بسطِ بدون مقاومتِ قدرتش را مطالبه می‌کند و بدن، برهنگیِ شهوتناک و بدونِ شرمساری‌اش را. این همان داستانِ کودکانه‌ی لباس جدید پادشاه است که در آن شهوتِ دیوانه وارِ پادشاه در عوض کردنِ هر روزه‌ی لباس او را به بر تن کردن (یا از تن کندنِ) آخرین لباسش واداشت: برهنگیِ کامل. اما این هنوز کافی نبود چرا که برهنگی‌اش هنوز یک لباس بود که با شرم و تعجب مردم همراه بود. حاکم خواهانِ یک برهنگیِ بی‌شرمانه است. جایی که بدن و ابژه‌ی شهوتش یکی می‌شوند. اما هنوز نگاه مردم مانع است.

اکنون می‌توان دید که در چنین ساختاری این خودِ «دولت ≠ ملت» است که در خود متناقض است. دولت-ملت در این ساختار آگاهی کاذبِ دولت≠ملت است. سلامت و رفاه عمومی در این ساختار حتی اگر به کلی رها نشده باشد، اولویت هم ندارد. سلامت عمومی تنها زمانی مسئله است که مانع، دردسر یا هزینه‌ای برای اهداف ایدئولوژیک حاکمیت نداشته باشد. که البته در عمل چنین چیزی نمی‌تواند امکان پذیر باشد. چرا که سلامت عمومی ذاتا با عملکرد حاکمیت سیاسی ولایت فقیه (همانطور که پیش از این شرح آن رفت) تداخل دارد. این دو ساختار ایدئولوژیک درمانی و سیاسی بدین شکل در موازات هم قرار می‌گیرند: درمان به موازات ولایت فقیه، علیه پیشگیری به موازات مردم سالاری. البته نباید تصور کرد که پزشکی به معنای عام ضرورتا چنین نقشی را ایفا می‌کند. پزشکی در نظام سلامتی که «درمان محور» است به ناچار اینگونه خواهد بود. این نقش در دولت-ملت مدرن خواه ناخواه در خود متناقض، کاری علیه تصویرش و یک آگاهی کاذب خواهد بود. همچنین اینگونه هم نیست که در دولت- ملت مدرن، صرفا با به کارگیری استراتژی پیشگیری، سلامت عمومی در پی باشد. این مسئله را در هر جامعه‌ای باید بسته به بسترهای تاریخی، ژئوپولیتیک و فرهنگیِ خاص خود بررسی کرد. در ساختار دولت- ملت مدرن پیشگیری شرطِ لازم برای سلامت عمومی است اما الزاما شرط کافی نیست.

اما برای حاکمیت ایدئولوژیک ولایت فقیه حضور همیشگی سطحی از بیماری در جامعه چه مزیتی دارد؟ تجربه نشان داده است که یکی از خصایص دیکتاتوری‌های مدرن، استفاده‌ی تبلیغاتی از علم است. چرا که گفتمان مدرن گفتمانی علمی‌ست و علم با خود اعتبار به همراه می‌آورد. پزشکی به دلیل قدرت نمایشی که دارد هم در عرصه‌ی بین المللی و هم در نمایش داخلی قدرت تبلیغاتی بالایی دارد که هم می‌تواند نمایشی از اقتدار و اعتبارِ نظام در پیشرفت‌های علمی را به نمایش بگذارد و هم با نشان دادن تصویری بشر دوستانه‌ و ملت دوستانه‌ از نظام با آمار و ارقام شعبده بازی کند. علاوه بر این، حاکمیتِ ولایت فقیه در ایران در چند دهه‌ی اخیر از هیچ کاری برای گسترش دادن کنترل سیاسی به تمام شئونات زندگی مردم، به قصد سیاست زدایی از مطالبات مردمی، کوتاهی نکرده است. حفظ یک جامعه‌ی همواره بیمار و درگیر با مشکلات و هزینه‌های اجتماعی، خانوادگی و اقتصادی ناشی از بیماری، استراتژی موثری در راستای کمک به سیاست زدایی از مطالبات مدنی مردم بوده است. نمونه‌ی بارز آن همه گیری کرونا در ایران بود که در برابر اعتراضات پی در پی مردمی، برای حاکمیتِ نظام موهبتی حیات بخش بود. همانطور که حفظ یک ترومای تاریخی و استمرارِ بی‌پایانِ سوگواری می‌تواند خیابان‌ها را خالی از مطالبه کند.

 اما «نظام سلامت ≠ پزشک محور» شباهت دیگری نیز با ایدئولوژی ولایت فقیه دارد. در درون گفتمان سیاسی حاکمیتی که کارش ایفای نقشی قیم مآبانه برای ارائه‌ی صلاح و مصلحت‌هایی برای زندگیست، مردم بیمار بجای استقلال در مراقبت از خود برای حفظ سلامتشان، مدام باید اطاعت‌پذیری از یک مرجع را با دیکته کردن و تجویز راه و چاه درمان دردها تمرین کنند. تصویر پزشک تصویر منجینیز هست. منجی برای اینکه منجی باقی بماند باید باید در استمرارِ فاجعه بکوشد. این تصویر نجات بخش در ترکیب تصویر سنتی حکیم، اقتداری را به همراه دارد که فرد را تسلیم و مطیعِ صلاح و مصلحت و جایگاه پزشک می‌سازد. برای حفظ این اقتدار، افراد باید همواره بیمار بمانند. الگوی این تصویر از پزشک با الگوی تصویر ولی فقیه نه تنها مطابقت دارد بلکه یکدیگر را پوشش می‌دهند. ولی فقیه به مثابه یک ناجی برای نجات تاریخیِ ملتی مظلوم و ستمدیده (بیمار) معرفی می‌شود که هر آن توسط دشمن (بیماری) تهدید می‌شود. علاوه بر این شیوه‌ی تجویز ولی فقیه و پزشک (در چنین نظام سلامتی) تجویزِ انواع مسکن‌ها است. خواه این مسکن‌ها و ضد التهاب‌ها روایتِ داستان‌هایی از مظلومیت و رنج و سوگواری باشد، خواه دیازپام و آنتی هیستامین برای تسکین دردهایی که نه درمان پذیرند و نه نیازمند درمان هستند. نظام سلامت درمان محور، نیروی خادمِ کهنی است که با نقاب سلامت عمومی، بقای خویش را حفظ کرده است و به یاری اربابِ دیرینِ خویش (حاکم مطلق) آمده است. این مسئله ما را به یاد خادمان دست راست و چپی بارون در فیلم روبان سفید اثر میشاییل هانکه می‌اندازد: پزشک، معلم، کشیش و مباشر. این مقاله روایت یکی از خادمان است که ارباب، آن را از اعماق تاریخ به خدمت فرا خوانده است.

در پایان، ذکر دو نکته حائز اهمیت است. اول اینکه در این مقاله وجود یک اراده‌ی آگاه برای ایجاد و حفظ چنین سازوکار ایدئولوژیکی از بیماری پیش فرض گرفته نشده است. امکان دارد اِعمال چنین رویکردی آگاهانه یا ناآگاهانه باشد (این مسئله موضوع بحث این مقاله نیست). تلاش این مقاله نشان دادن پیوند ضروری و درونی این شکل از استراتژی درمانی با ایدئولوژی سیاسی حاکم است. نکته دوم این است که تمامی این تحلیل‌ها هیچ گونه انگشت اتهامی به مثابه قضاوت اخلاقی نسبت به افراد شاغل در حوزه‌ی پزشکی وارد نمی‌کند. نمی‌توان چنین انتظار غیرمنطقی‌ای را از پزشکان داشت که همگی از کار خود به قصد اعتراض دست بکشند، اگرچه عمومِ بدنه‌ی این قشر ناآگاهانه به ابزارِ پیاده‌سازی این ایدئولوژی بدل گشته‌اند. مسئله در اینجا نه شخصِ پزشک بلکه شکل ایدئولوژیک نظام سلامتی است که از تصویر پزشک و پزشکی سود می‌جوید.

اما این تنها نهاد درمان نیست که از سازوکاری ایدئولوژیک برخوردار است. این امر در مورد بسیاری از مشاغل دیگر در نهادهای دولتی، دینی، آموزشی، ورزشی، خانواده و... نیز به اشکال گوناگون صدق می‌کند. هر یک از ما به ناچار در یک یا چند تن از این نهادها حضور داریم و کار می‌کنیم. اکثر ما در بسیاری اوقات خواسته یا ناخواسته، آگاهانه یا ناآگاهانه، فرمانبردار و خادمِ ایدئولوژی حاکم بوده‌ایم. مسئله در اینجا قضاوت اخلاقی در مورد افراد نیست. بلکه شرح واقعیتی است که امید می‌رود روزی همگان از آن آگاه شوند. همواره از نقش ایدئولوژیک نهادهای خانواده، آموزش، دانشگاه، نهاد دین و... به عنوان چرخ دنده‌های ایدئولوژیکِ حاکمیت سخن گفته شده است. این مقاله امید دارد تا این بار بخشی از نقش و جایگاه نظام پزشکی و نهاد ایدئولوژیک درمان را در موقعیت خاص خود در ایران آشکار کرده باشد.