بحران دارو در ایران: شمشیر دو لبه محدودیت‌ ارزی و نظام‌ دارومحور

تداوم محدودیت‌های بانکی باعث تأخیر در پرداخت‌های ارزی و تخصیص نیافتن بیش از ۴۰ درصد از ۱.۲ میلیارد دلار واردات مواد اولیه دارو در سال ۱۴۰۳ شده، در حالی که بودجه ارزی بخش دارو نسبت به سال گذشته ۲۵ درصد کاهش یافته است؛ این امر شرکت‌های تولیدی را مجبور به خرید از مسیرهای غیررسمی با نرخ ارز آزاد (حدود ۶۰ هزار تومان) کرده و قیمت تمام‌شده دارو را سه تا پنج برابر افزایش داده است. قیمت‌گذاری دستوری دولتی، علی‌رغم آزاد بودن هزینه‌های تولید، تولیدکنندگان را با کمبود نقدینگی، زیان عملیاتی و تهدید توقف تولید یا کاهش کیفیت مواجه کرده و حمایت از مصرف‌کننده را بی‌اثر ساخته است. مدیرکل دارو سازمان غذا و دارو هشدار داده که کشور در بدترین دوران تأمین ارز قرار دارد و تداوم وضعیت فعلی، زمستان امسال را با کمبود داروهای ضروری به‌ویژه آنتی‌بیوتیک‌ها روبه‌رو خواهد کرد.

همزمان دولت در پی صرفه‌جویی در هزینه‌‌هاست. از این نظر اصلاح نظام سلامت مورد توجه ویژه قرار گرفته است. در راستای این سیاست مدیران ارشد بیمه سلامت در مشهد همایشی برگزار کرده بودند. یکی از سخنرانان باقر لاریجانی، رئیس پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران بود که به مهم‌ترین چالش‌های نظام سلامت در ایران اشاره کرد.

لاریجانی در اختتامیه اجلاس مدیران ارشد بیمه سلامت در مشهد در سخنانی اعلام کرد که حدود ۲۵ درصد هزینه‌های نظام سلامت در ایران به دارو اختصاص دارد. این الگوی هزینه، نظام سلامت ایران را در زمره کشورهای با اقتصاد دارومحور قرار می‌دهد که در آن به جای سرمایه‌گذاری در پیشگیری، مراقبت‌های اولیه و فناوری‌های تشخیصی، منابع مالی عمدتاً صرف کنترل علائم بیماری‌ها می‌شود.

آمار رسمی وزارت بهداشت نشان می‌دهد که سرانه مصرف دارو از ۳۶۵ عدد در سال ۱۳۸۵ به ۶۶۹ عدد در سال ۱۴۰۳ رسیده است. بدین ترتیب هر ایرانی به‌طور میانگین روزانه دو دارو مصرف می‌کند.

ارزش بازار دارو در ایران از ۸۲۰ میلیارد تومان در سال ۱۳۸۳ به بیش از ۲۳۲ هزار میلیارد تومان در سال ۱۴۰۳ رسیده که رشدی ۲۸۰ برابری را نشان می‌دهد و فراتر از تورم، بیانگر افزایش جدی مصرف دارو است؛ پژوهش‌ها حاکی از مصرف دست‌کم یک داروی فشارخون یا قلبی توسط ۴۸ درصد و داروی دیابت توسط ۲۶ درصد بزرگسالان ایرانی است. داروهای پرمصرف شامل متفورمین (دیابت)، لوزارتان و آسپرین (قلب و فشارخون)، فاموتیدین (زخم معده)، آموکسی‌سیلین (آنتی‌بیوتیک) و آلپرازولام (ضداضطراب) هستند که افزایش مصرف آنها ناشی از تغییر سبک زندگی، استرس‌های اقتصادی، کم‌تحرکی، تغذیه ناسالم و خوددرمانی است.

غفلت از سلامت روان

تمرکز بر چهار بیماری غیرواگیر اصلی که ذاتاً مزمن و پرهزینه هستند، این چرخه معیوب را تقویت می‌کند: سیستم به جای آنکه با سرمایه‌گذاری روی آموزش، غربالگری و اصلاح سبک زندگی از شیوع این بیماری‌ها جلوگیری کند، مجبور است منابع محدود خود را صرف خرید دارو برای مدیریت مادام‌العمر آن‌ها نماید. این امر نه تنها بیمه‌های سلامت را تحت فشار مالی شدید قرار داده، بلکه پایداری کل نظام را در بلندمدت تهدید می‌کند.

به گزارش خبرگزاری جمهوری اسلامی، لاریجانی در ادامه سخنانش به یک شکاف استراتژیک در رویکرد کلی سلامت اشاره کرد: غفلت از سلامت روان. او گفت: حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد جمعیت کشور (بیش از ۳۰ درصد در تهران) درگیر مشکلات روانی مانند اضطراب، استرس و افسردگی مزمن هستند که منشأ بسیاری از بیماری‌های جسمی‌اند. بسیاری بیماران با شکایات جسمی مراجعه می‌کنند اما ریشه مشکل در حوزه روان است؛ بنابراین سلامت روان، تصادفات و عوامل اجتماعی باید بخشی جدایی‌ناپذیر از برنامه ملی مقابله با بیماری‌های غیرواگیر باشند. او بر تسهیل دسترسی به خدمات سلامت روان و تقویت شبکه مراقبت روانی تأکید کرد و هشدار داد بدون همکاری بین‌بخشی و اجرای سریع برنامه‌ها، با چالش‌های جدی روبه‌رو خواهیم شد.

از این منظر باید گفت عوامل روانی-اجتماعی مانند استرس مزمن و افسردگی، تنها مسائلی حاشیه‌ای نیستند، بلکه ریشه بسیاری از بیماری‌های پرهزینه جسمی محسوب می‌شوند. بی‌توجهی به این حلقه فراموش‌شده به معنای نادیده گرفتن یکی از اصلی‌ترین علل بروز بیماری است. بنابراین، هرگونه برنامه‌ریزی برای کنترل بیماری‌های غیرواگیر و کاهش هزینه‌های دارویی، بدون ادغام کامل خدمات سلامت روان در شبکه مراقبت‌های اولیه و تحقق همکاری بین‌بخشی واقعی، محکوم به شکست خواهد بود.

فعالیت بدنی ناکافی

رئیس پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران در ادامه سخنانش اعلام کرد که بیش از ۵۰ درصد جمعیت ایران فعالیت بدنی ناکافی دارند. همچنین کاهش مصرف نمک، چربی‌های اشباع و اسیدهای ترانس ضروری است.  وی افزود مصرف دخانیات و قلیان همچنان بالاست و مستقیماً بر بیماری‌های قلبی و تنفسی تأثیر می‌گذارد، و هرچند شناسایی بیماران فشار خون بالا افزایش یافته، اما کنترل مؤثر آن ضعیف است؛ بنابراین سرمایه‌گذاری بیشتر روی ارتقای سواد سلامت و مراقبت‌های فردی ضروری است.

این آمارها به وضوح نشان می‌دهد که ریشه اصلی بار سنگین بیماری‌های غیرواگیر و هزینه‌های کمرشکن دارویی، در سبک زندگی و رفتارهای پرخطر جمعیت نهفته است.   فعالیت بدنی ناکافی در نیمی از جمعیت ایران همراه با مصرف بالای نمک، چربی‌های مضر و دخانیات، یک طوفان کامل برای شیوع بیماری‌های قلبی-عروقی، دیابت و سرطان ایجاد کرده است.

نظام سلامت در حال حاضر در حال درمان علائم این طوفان (یعنی خود بیماری‌ها) با صرف هزینه‌های گزاف دارویی است، در حالی که منبع تولید طوفان (یعنی سبک زندگی ناسالم) بدون کنترل باقی مانده است. این همان چرخه معیوب است: سیستم به جای سرمایه‌گذاری مؤثر برای تغییر این رفتارها، در دام درمان پیامدهای آن افتاده است.

انفعال نظام سلامت

اعتراف این مقام مسئول در جمع مدیران مسئول بیمه سلامت به  این که «کنترل مؤثر فشار خون بالا ضعیف است» علیرغم شناسایی بیماران، یک شکست سیستمی را آشکار می‌سازد. این وضعیت نشان می‌دهد که سیستم سلامت از یک مدل منفعل و درمان‌محور به سمت یک مدل فعال و مراقبت‌محور گذار نکرده است. تأکید بر سواد سلامت و مراقبت‌های فردی کلید حل این مسئله است. این به معنای تغییر مأموریت نظام سلامت از درمان بیماری به سمت توانمندسازی مردم برای مراقبت از خود و پیگیری مستمر شرایط مزمن است که در بلندمدت بسیار کم‌هزینه‌تر از بستری‌های مکرر و مصرف داروهای گران‌قیمت خواهد بود. بدون این تغییر پارادایم، حتی شناسایی تمام بیماران نیز تنها به افزایش آمار هزینه‌های دارویی منجر می‌شود.

لاریجانی با اشاره به افزایش چاقی و دیابت برخلاف برنامه‌ریزی‌ها اعلام کرد که حدود ۴۰ درصد جمعیت کشور یا مبتلا به دیابت هستند یا در معرض خطر ابتلا قرار دارند و باید ۸۰ درصد بیماران شناسایی و درمان مناسب با روش‌های نوین مراقبتی و همکاری بیمه‌ها دریافت کنند.

این آمار تکان‌دهنده  نشان می‌دهد که رویکردهای فعلی ناکافی بوده. از یک سو، سیستم با یک اپیدمیولوژی در حال گسترش دست و پنجه نرم می‌کند و از سوی دیگر، باید با جریان‌های قدرتمند فرهنگی و تجاری که به مصرف بی‌رویه دارو دامن می‌زنند، مقابله کند. هدفگذاری برای تحت پوشش قرار دادن ۸۰ درصد بیماران با روش‌های نوین، از یک تغییر ضروری از مدل سنتی (که صرفاً بر شناسایی متمرکز بود) به مدلی یکپارچه بر پایه مراقبت مستمر و مدیریت بیماری نشان دارد.

نظام سلامت به عنوان یک بحران حکومتی

بنا بر این بحران سلامت در ایران یک بحران سیستمی و حکومتی است، نه صرفاً یک مشکل فنی-پزشکی. راه حل در «همکاری درون‌بخشی و بین‌بخشی» با همکاری شهرداری‌ها در تأمین فضاهای فعال شهری، آموزش و پرورش در نهادینه کردن سواد سلامت، وزارت راه در کاهش تصادفات و رسانه‌‌ها در ترویج سبک سالم زندگی و بیمه‌ها در تسهیل و تبلیغ پیشگیری نهفته است. بدون این همکاری یکپارچه ملی، هر اقدام جزئی در وزارت بهداشت، مانند ریختن آب در سطلی سوراخ خواهد بود.  

سخنان لاریجانی تصویری روشن از یک نظام سلامت در «تقاطع بحران» ترسیم می‌کند. این بحران، سه بعد کلیدی دارد:

تخصیص غیرمنطقی یک‌چهارم منابع به دارو، سیستم را به سمت ورشکستگی می‌راند و منابع را از بخش‌های حیاتی مانند پیشگیری و مراقبت‌های اولیه می‌دزدد.

اپیدمی خاموش و رو به رشد بیماری‌های غیرواگیر (دیابت، چاقی، فشار خون) که ریشه در سبک زندگی ناسالم دارد، بار اصلی این هزینه‌ها را ایجاد می‌کند.

نظام سلامت به‌صورت جزیره‌ای عمل می‌کند و فاقد هماهنگی ضروری با سایر نهادهای مؤثر بر سلامت (از آموزش و پرورش تا شهرداری و رسانه) است.

این سه بحران، یک «چرخه معیوب» تشکیل داده‌اند که خروج از آن نیازمند یک تغییر پارادایم از «مدل درمان‌محور» به «مدل سلامت‌محور» است.

تأکید بر گذار به «مدل سلامت‌محور» به معنای چشم‌پوشی از بحران دارویی امروز نیست، بلکه درک این واقعیت است که پایداری نظام تأمین دارو در گرو خروج از این چرخه معیوب است.  در شرایط کنونی، طبق گزارش انجمن بیماران خاص، بیش از ۴۰ قلم داروی ضروری در سه ماه گذشته یا کاملاً نایاب شده یا با قیمت چند برابری در بازار آزاد عرضه می‌شود. برای نمونه، داروی اصلی یک بیمار ام‌اس که سال گذشته ۶۰۰ هزار تومان بود، اکنون یا موجود نیست یا با ۵ میلیون تومان در بازار آزاد فروخته می‌شود و بیمه تنها نصف هزینه را پوشش می‌دهد؛ همچنین انسولین قلمی برای دیابتی‌ها در بسیاری داروخانه‌ها غایب است و بیماران به مصرف نوع ایرانی با اثربخشی متفاوت مجبورند. گزارش‌های میدانی از شهرهایی مانند مشهد، تبریز و کرمانشاه نیز نشان‌دهنده کمیابی یا در انتظار تخصیص ارز بودن داروهای حیاتی نظیر تلفست، لانتوس، پلاویکس و هرسپتین است.

راه نجات در ساختن جامعه‌ای سالم‌تر است. این امر به هیچ وجه به معنای نادیده گرفتن نیاز فوری به دارو و تجهیزات پزشکی برای بیماران کنونی نیست، بلکه تاکیدی است بر این که مدیریت بحران بلندمدت، مستلزم تخصیص هوشمندانه‌تر منابع است: هم تأمین داروی مورد نیاز امروز، و هم سرمایه‌گذاری جدی و بی‌وقفه بر روی پیشگیری برای فردا. هرگونه تفسیر از «پیشگیری» به مثابه «کاهش خدمات درمانی موجود»، تحریف این مفهوم و تهدیدی برای سلامت جامعه است. عبور از این بحران، نیازمند عزمی ملی برای انجام همزمان این دو مأموریت است.

منابع:

ایرنا، دنیای اقتصاد، خبرگزاری دانشجو، خبرگزاری مهر، فرهیختگان، تسنیم