چگونه تامین اجتماعی از پرداخت پول دارو هم ناتوان شد؟

صنعت دارو در ایران با وضعیتی نابسامان روبرو است. تحریم‌های بین‌المللی و سیاست‌های داخلی زنجیره توزیع دارو و داروخانه‌ها را با انباشت مطالبات و کسری نقدینگی در آستانه بحرانی بی‌سابقه قرار داده است.

محمد منفرد، نایب رئیس انجمن داروسازان ایران ۲۱ آبان ۱۴۰۴ با اعلام اینکه «در داروهای عمومی و پرمصرف حدود ۱۰۰ قلم کمبود وجود دارد»، گفت دلایل اینکه شدت این موضوع بیشتر می شود مطالباتی است که در این زنجیره تولید، تامین و توزیع وجود دارد.

به گفته محمدحسین مصدق، عضو هیئت مدیره انجمن داروسازان استان یزد، «تأمین اجتماعی هشت ماه است که مطالبات زنجیره تولید، تامین و توزیع دارو را پرداخت نکرده و در این مدت قیمت داروها نیز دو برابر شده است.»

پیش‌تر ۳ آبان ۱۴۰۴ خبرگزاری رسمی دولت جمهوری اسلامی ایران (ایرنا) به نقل از عباس رنجبر در مقام مدیرعامل یک شرکت دارویی حل «چالش» کمبود دارو را به «اصلاح سیاست‌گذاری‌های داخلی» و «پرداخت معوقات» مشروط کرد.

او همچنین مداخله دولت در نرخ‌گذاری دارو و تحریم‌های بین‌المللی را از عوامل موثر در وضعیت نابسامان دارو دانست و گفت: «هزینه شرکت‌های دارویی سالانه حدود ٣٥ درصد افزایش پیدا می‌کند، درحالی‌که قیمت اقلام دارویی به طور متوسط چیزی حدود ١٢ درصد افزایش می‌یابد. یعنی هزینه‌ها با درآمدها اصلا تناسب ندارد».

رنجبر «تغییر قیمت‌ها» برای آنچه که «حفظ تولید دارو» خواند، «ضروری» دانست و با بیان اینکه «هر دارویی باید از حداقل سود برخوردار باشد»، دولت را به «شانه خالی کردن از مسئولیت» در حوزه تامین سلامت متهم کرد. او گفت:

ارز هست اما نه برای دارو

کالایی‌سازی سلامت امر تازه‌ای نیست. در دهه‌های اخیر حکومت با کاهش پوشش درمانی بیمه‌های عمومی، واگذاری خدمات سلامت به بخش خصوصی، افزایش تعرفه خدمات درمانی و کاهش تدریجی ارز با نرخ برابری ترجیحی برای واردات دارو، امکان برخورداری فرودستان از خدمات درمان و سلامت را به حداقل رسانده است.

در حوزه دارو که حتی پیش از همه‌گیری کووید ۱۹ هم کمبود آن در ایران مشهود بود، پس از اجرای طرح دارویار، سرانجام تخصیص ارز واردات دارو با ارز ۴۲۰۰ تومانی به صورت کامل متوقف شد. دولت در قانون بودجه ۱۴۰۴ در مجموع ۱۲ میلیارد دلار ارز با نرخ ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان برای واردات دارو و کالاهای اساسی پیش‌بینی کرد.

فاطمه مهاجرانی، سخنگوی دولت ۲۷ آبان ۱۴۰۴ اما مجموع ارز تصویب شده برای واردات دارو و کالاهای اساسی را ۹٬۴ میلیارد دلار اعلام کرد. او بدون اینکه رقم دقیقی از میزان ارز تامین شده واردات دارو بیان کند، تنها به این بسنده کرد که «بخشی از آن تخصیص یافته و بخشی در مسیر تخصیص است».

مهرداد لاهوتی، عضو کمیسیون برنامه و بودجه مجلس در همین روز سهم دارو از مجموع ۱۲ میلیارد دلار ارز پیش‌بینی شده برای واردات کالاهای اساسی و دارو را چهار میلیارد دلار اعلام کرد.

آخرین گزارش بانک مرکزی میزان ارز تخصیص یافته برای واردات دارو و کالاهای اساسی را تا ۲۶ آبان ۱۴۰۴ معادل ۲۶ درصد از مجموع ۳۶ میلیارد و ۵۹۸ میلیون دلار اعلام کرد. بر پایه این گزارش در حالی بیش از ۳۶‌میلیارد دلار ارز برای واردات انواع کالاهای اساسی، دارو، محصولات صنعتی و خدمات توسط بانک مرکزی تامین شده است که صنایع حمل‌ونقل و خودرو با دریافت ۵٬۵‌میلیارد دلار، به تنهایی ۱۵ درصد از کل ارز اقتصاد کشور را دریافت کرده‌اند.

بانک مرکزی در مجموع بیش از ۲۶ میلیارد دلار ارز به بخش بازرگانی و تجارت تخصیص داد که ۳٬۴ میلیارد دلار آن به «صنایع تجهیزات برق و الکترونیک»، ۳٬۲ میلیارد دلار به «ماشین‌آلات و تجهیزات تولید»، ۲٬۷ میلیارد دلار به «صنایع شیمیایی و پلیمری» و ۱٬۸ میلیارد دلار به «صنایع معدنی» رسید. سهم بخش «منسوجات و پوشاک» نیز ۶۸۷‌میلیون دلار اعلام شد.

گزارش بانک مرکزی سهم دارو و کالاهای اساسی از ارز تامین شده برای واردات را تا ۲۶ آبان ۹ میلیارد و ۴۱۲ میلیون تومان اعلام کرد. در این گزارش سهم دارو و کالاهای اساسی به تفکیک مشخص نشده است اما خبرگزاری تسنیم بر اساس گزارش تخصیص ارز هفت ماه نخست ۱۴۰۴ نوشت: حدود ۶۵ درصد ارز ترجیحی به شرکت‌های مرتبط با نهاده‌های دامی و محصولات کشاورزی و ۲۵ درصد به صنایع غذایی و دارویی پرداخت شده است.

شبکه خبری اقتصاد و بانک ایران (ایبا) ۱۸ آبان سهم دارو و تجهیزات پزشکی از ارز تخصیص یافته را تا ۱۷ آبان دو میلیارد و ۱۲۹ میلیون دلار گزارش کرد. صنایع غذایی و نهاده‌های دامی هم در همان بازه بیش از هفت میلیارد دلار ارز از بانک مرکزی دریافت کردند. این گزارش فاش می‌کند دو میلیارد و ۱۳۹ میلیون دلار برای واردات ذرت، یک میلیارد و ۱۴۶ میلیون تومان برای روغن خام، یک میلیارد و ۲۹۰ میلیون تومان برای واردات دانه‌های روغنی و ۸۳۳ میلیون دلار برای واردات کنجاله سویا هزینه شد. یعنی در مجموع پنج میلیارد و ۴۰۸ میلیون دلار به واردکنندگان این چهار کالا پرداخت شد.

تاجران برنج (۶۲۰ میلیون)، گندم (۴۳۶ میلیون) و جو (۵۹۷ میلیون) دلار هم در مجموع یک میلیارد و ۶۵۳ میلیون دلار از ارز با نرخ مرکز مبادله ارزی (۲۸ هزار و ۵۰۰ تومان) را دریافت کردند. نکته مهم این گزارش‌ها سهم ویژه شرکت‌های فعال در نهاده‌های دامی و دانه‌های روغنی متعلق به افرادی که به فساد اقتصادی متهم‌ند، است.

خبرگزاری تسنیم ۲۴ آبان ۱۴۰۴ با بررسی فهرست دریافت‌کنندگان ارز ترجیحی تا پایان مهر نوشت: ۱۵ شرکت فهرست واردکنندگان نهاده‌های دامی، در مجموع بیش از سه میلیارد دلار ارز ترجیحی دریافت کرده‌اند که حدود هفتاد درصد کل تخصیص تا پایان مهرماه را شامل می‌شود.

همانطور که گزارش‌های دوره‌ای بانک مرکزی نشان می‌دهد سهم دارو و تجهیزات پزشکی از ارز ترجیحی نسبت به نهاده‌های دامی و دانه‌های روغنی ناچیز است. بیش از ۲٬۵ برابر ارز دارو به تاجران نهاده‌های دامی و دانه‌های روغنی پرداخت شده است.

بدهی ۱۰۰ هزار میلیارد تومانی شرکت‌های بیمه و دولت به صنعت دارو

کاهش ارز واردات دارو همراه با افزایش نرخ برابری آن قیمت تمام شده دارو را چند برابر کرده است. برخلاف تبلیغات گسترده مسئولان در باره خودکفایی یا داخلی بودن ۹۰ درصد محصولات دارویی، همان داروی داخلی هم برای تولید به واردات مواد اولیه نیاز دارد.

دولت در حالیکه ارز واردات را کاهش و نرخ آن را چند برابر کرده است، به تعهد اجتماعی خود را نسبت به پرداخت مطالبات شرکت‌های بیمه و زنجیره تامین دارو عمل نمی‌کند. رئیس سازمان غذا و داروی وزارت بهداشت ۲۷ آبان ۱۴۰۴ گفت که صنعت دارو ۱۰۰ هزار میلیارد تومان از سازمان‌های بیمه‌گر وطرح دارویار طلب دارد.

ابراهیم هاشمی، رئیس هیات مدیره انجمن صنعت پخش دارو سوم آبان در گفت‌وگو با روزنامه همشهری مجموع مطالبات زنجیره پخش دارو را از بخش دولتی و خصوصی بالغ بر ۱۳۶ هزار میلیارد تومان اعلام کرد.

به گفته او بدهی دانشگاه‌های علوم پزشکی ۲۷,۹ هزار میلیارد تومان، هلال‌احمر شش هزار میلیارد تومان و سایر بخش‌های دولتی ۵,۲ هزار میلیارد تومان به شرکت‌های پخش دارو بدهکارند.

او بدهی بخش غیردولتی به شرکت‌های پخش دارو را هم ۹۲,۵ هزار میلیارد تومان برآورد کرد و گفت:

تامین اجتماعی به عنوان بزرگترین سازمان بیمه‌گر در ایران که بیش از ۱۶میلیون بیمه شده اصلی دارد یکی از بزرگترین بدهکاران به صنعت دارو است. بدهی این سازمان که مالک یک هلدینگ دارویی نیز هست به داروخانه هفت هزار تا هشت هزار میلیارد تومان برآورد می‌شود.

البته شهرام غفاری معاون درمان سازمان تأمین اجتماعی، ۱۶ آبان ۱۴۰۴ بدهی این سازمان به داروخانه‌ها را ۱۱٬۵ هزار میلیارد تومان اعلام کرد. او وعده کرد پنج هزار میلیارد تومان از این مبلغ به زودی پرداخت شود.

بهمن صبور رئیس انجمن داروسازان تهران ۱۳ مهر ۱۴۰۴ گفت که سازمان تامین اجتماعی طی هفت ماه هیچ مبلغی به داروخانه‌ها پرداخت نکرده است و «تنها پاسخی که تأمین اجتماعی می‌دهد این است که اگر دولت پول ما را بدهد ما پول شما را می‌دهیم.»

بدهی بیمه سلامت و طرح دارو‌یار که قرار بود سهم بیمار از هزینه درمان را کاهش دهد هم در مجموع حدود ۱۵ هزار میلیارد تومان به صنعت دارو بدهکارند. دولت در طرح دارویار مکلف شده بود بخشی از درآمد حاصل از هدفمندی‌ یارانه‌ها را به بخش سلامت پرداخت کند. این تعهدها اما تا به حال انجام نشده است.

فروش ذخیره نسلی کارگران برای پرداخت بدهی دولت

دولت نه فقط به تعهدات خود در حوزه پرداخت سهم هزینه سلامت عمل نکرد بلکه مطالبات انباشت شده تامین اجتماعی را پرداخت نمی‌کند تا این سازمان متعلق به کارگران در نام بتواند به تعهدات مالی پاسخ بدهد.

علی دهقان‌کیا، رئیس کانون بازنشستگان تامین اجتماعی تهران ۲۸ مهر ۱۴۰۴ گفت که بدهی جاری دولت به سازمان تامین اجتماعی به بیش ۲۵۴ هزار میلیارد تومان رسیده است. او برآورد کرد تا پایان سال دولت ۳۰۰ هزار میلیارد تومان به تامین اجتماعی بدهکار باشد که بیشتر از دو برابر بدهی دولت در سال ۱۴۰۱ خواهد بود. در سال ۱۴۰۱ بدهی دولت به تامین اجتماعی ۱۴۱ هزار میلیارد تومان اعلام شد.

پرداخت نکردن بدهی دولت به سازمان تامین اجتماعی این سازمان را با بحران کمبود نقدینگی روبرو کرده است به گونه‌ای که سازمان ناچار است برای تامین هزینه‌های جاری به استقراض از نظام بانکی روی بیاورد. بر اساس گفته‌های اعضای کانون بازنشستگان تامین اجتماعی به شوراهای اسلامی کار وابسته‌اند تامین اجتماعی در حال حاضر ۵۰ هزار تا ۶۰ هزار میلیارد تومان به بانک رفاه کارگران بدهکار است.

استقراض از نظام بانکی به دلیل این است که دولت از پرداخت حق بیمه سهم دولت یا بیمه گروه‌های اجتماعی خاص خودداری می‌کند. همچنین دولت تحت عنوان طرح‌هایی چون حمایت از تولید و خروج از رکود اقتصادی استثناها و معافیت‌هایی برای کارفرمایان قائل می‌شود. به عنوان نمونه پس از تجاوز نظامی اسرائیل به ایران در خرداد امسال دولت به کارفرمایان این حق را داد که تا دو ماه حق بیمه سهم کارفرما را پرداخت نکنند. امتیازهای ویژه برای کارفرمایان فشار مالی بر سازمان تامین اجتماعی را زیادتر کرده است.

در نتیجه چنین وضعیتی سازمان تامین اجتماعی از تامین هزینه‌های مربوط به بخش درمان و سلامت خودداری می‌کند تا بتواند هزینه‌های جاری یعنی پرداخت حقوق بازنشستگان را انجام دهد. سازمان تامین اجتماعی موظف است ۹ بیست و هفتم از درآمدها را برای بخش سلامت هزینه کند اما به گفته دهقان کیا به دلیل کسری بودجه از آغاز امسال این مبلغ را پرداخت نکرده است. موضوعی که باعث کاهش خدمات بیمه‌ای به افراد تحت پوشش این سازمان شده است و داروخانه‌ها تهدید کرده‌اند به افراد تحت پوشش تامین اجتماعی تا زمانی که مطالباتشان پرداخت نشود، خدمات نخواهند داد.

راهکار دولت برای پرداخت بدهی تامین اجتماعی به نظام درمان و پخش دارو همان نسخه‌های آزموده شده است؛ فروش اموالی که متعلق به کارگران هستند و بخشی از ذخیره بین نسلی. احمد میدری وزیر تعاون کار و رفاه اجتماعی در ایران گفته است تامین اجتماعی برای پرداخت مطالبات داروخانه‌ها اوراق تامین اجتماعی را عرضه خواهد کرد.

به گفته او بانک‌ها این اوراق را خریداری خواهند کرد. این بدان معنا خواهد بود که بخشی از اموال متعلق به کارگران به عنوان یک سپرده بین نسلی به بانک‌های خصوصی و دولتی واگذار خواهد شد یا در بهترین حالت به یک بدهی برای سازمان تامین اجتماعی بدل خواهد شد.

دولت پیش از این برای تصفیه بدهی خود با سازمان تامین اجتماعی چنین راهکاری را در پیش گرفته بود؛ اجبار این سازمان به فروش بخشی از اموال و سهام خود در بنگاه‌ها. در واقع دولت به جای آنکه بدهی خود به سازمان تامین اجتماعی را پرداخت کند از این سازمان می‌خواهد اموالی که متعلق به کارگران و فرزندان آنان است را برای پرداخت تعهدات دولت به بانک‌ها و بخش خصوصی بفروشد.

در شرایط کنونی دولت برای اینکه سیاست‌های خود را در حوزه دارویی پیش ببرد همچون سایر موضوعات بر چند نکته تاکید می‌کند؛ تاکید موکد بر اینکه در ایران میانگین تجویز دارو بسیار بزرگتر از جهان است و یا اینکه هزینه تمام شده دارو در ایران به نسبت کشورهای همسایه پایین‌تر است و همین موجب قاچاق دارو خواهد شد. این استدلال‌ها شباهت به همان استدلال‌ها درباره حذف یارانه سوخت، نان و مواد غذایی دارد. آن چیزی که در این حوزه به عمد بیان نمی‌شود عدم مقایسه دستمزد با هزینه تمام شده و قیمت عرضه این محصولات است. مقایسه قیمت دارو در کشورهای همسایه بدون در نظر گرفتن دستمزد در ایران و یا همینطور هزینه تمام شده درمان در ایران و بدون توجه به میانگین درآمد یک آدرس غلط برای تحمیل دور دیگری از سیاست‌های فقرزا است.

در خصوص تجویز بیش از حد دارو در ایران باید رد آن را در نسبت میان هلدینگ‌های بزرگ دارویی با نظام درمان و به طور ویژه بیمارستان‌ها و نظام پزشکی در نظر گرفت. شرکت‌های دارویی در ایران به طور ویژه توانسته‌اند در سال‌های اخیر به نوبت بر سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت مسلط شوند. همچنین بسیاری از آنها سهامدار بیمارستان‌های متعددی هستند و دارای روابط نزدیک با تصمیم سازان نظام سلامت.

دولت در چنین وضعیتی تلاش دارد بدون بیان این واقعیت‌ها و نقش موثر خود در بحران تحمیل شده بر تامین اجتماعی و نظام سلامت، مصرف زیاد و ارزان بودن دارو را برجسته کند تا بتواند هم خواست صاحبان صنایع دارویی را که بر اتاق‌های سیاستگذاری دارو تسلط دارند برای افزایش قیمت دارو اجابت کند و هم پوشش بیمه‌ای را کاهش دهد. سیاستی که دسترسی به درمان را برای گروه‌های بیشتری ناممکن خواهد کرد.