بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی در تهران میان صف انتظار و هزینه بخش خصوصی

نزدیک به ۱۰ میلیون نفر در استان تهران تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی‌اند، اما این سازمان برای ارائه خدمات درمانی مستقیم و رایگان در سراسر استان تنها ۳۶ مرکز ملکی دارد. ۱۶ مرکز از این مجموعه پلی‌کلینیک‌اند؛ یعنی به‌طور متوسط برای هر ۶۲۰ هزار بیمه‌شده فقط یک پلی‌کلینیک تأمین اجتماعی وجود دارد. در مقابل، شبکه مراکز درمانی و تشخیصی خارج از مالکیت سازمان بسیار گسترده‌تر است و بخش بزرگی از خدمات سرپایی کشور اساساً در بخش خصوصی ارائه می‌شود.

گزارش میدانی جدید ایلنا از درمانگاه ابوریحان تهران همین وضعیت را نشان می‌دهد. مراجعه‌کنندگان از نبود برخی خدمات تشخیصی یا انتظار طولانی برای دریافت آنها گفته‌اند. برای بخشی از بیماران، مراجعه به مرکز دیگری نیز راه‌حل ساده‌ای نیست، چون درمان بیرون از مراکز ملکی می‌تواند به معنی پرداخت بخشی از هزینه از جیب باشد.

شبکه‌ای کوچک برای یک شهر بزرگ

سازمان تأمین اجتماعی دو راه برای ارائه خدمات درمانی دارد. راه نخست «درمان مستقیم» است؛ یعنی بیمارستان‌ها و درمانگاه‌هایی که خود سازمان مالک آنهاست و بیمه‌شده در آنها خدمات را بدون پرداخت مستقیم دریافت می‌کند. راه دوم استفاده از بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، پزشکان، آزمایشگاه‌ها و مراکز تشخیصی بیرون از سازمان است که با تأمین اجتماعی قرارداد دارند.

آمار رسمی خود سازمان نشان می‌دهد شبکه مستقیم در تهران چندان بزرگ نیست.

علی شاه‌عباسی، معاون درمان اداره‌کل درمان تأمین اجتماعی استان تهران، تیرماه امسال به تأمین‌۲۴، رسانه سازمان تأمین اجتماعی گفت در استان تهران ۱۰ بیمارستان و ۲۶ مرکز سرپایی ملکی شامل درمانگاه‌های عمومی، تخصصی و پلی‌کلینیک فعالیت می‌کنند.

این مراکز فقط با مراجعه برای یک سرماخوردگی یا ویزیت ساده روبه‌رو نیستند. بخش بزرگی از نیاز بیماران پس از ویزیت آغاز می‌شود: آزمایش خون، سونوگرافی، رادیولوژی، ماموگرافی، سی‌تی‌اسکن یا مراجعه به پزشک متخصص. آمار کشوری سازمان تأمین اجتماعی نیز نشان می‌دهد مراجعه برای خدمات تشخیصی و درمانی حتی از تعداد ویزیت پزشکان بیشتر است.

مشکل زمانی ایجاد می‌شود که همین خدمات در مرکز ملکی موجود نباشد یا صف انتظار آن طولانی باشد.

بیرون از مراکز تأمین اجتماعی، درمان وجود دارد؛ اما رایگان نیست

مصطفی سالاری، مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی، در بهمن سال گذشته گفت حدود ۸۰ درصد خدمات سرپایی در ایران در بخش خصوصی انجام می‌شود و سهم دولت و تأمین اجتماعی روی‌هم حدود ۲۰ درصد است. او این موضوع را یکی از دلایلی دانست که توسعه مراکز ملکی به‌تنهایی نمی‌تواند پاسخگوی همه نیازهای درمانی باشد. این سخنان در خبرگزاری تسنیم منتشر شده است.

این آمار کشوری است و نمی‌توان آن را مستقیماً معادل وضعیت امروز تهران گرفت. با این حال، تهران نیز شبکه گسترده‌ای از مراکز خصوصی و مراکز طرف قرارداد دارد. خود سازمان تأمین اجتماعی هم می‌گوید برای ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان، علاوه بر مراکز ملکی، به شبکه بزرگی از مراکز بیرون از سازمان متکی است. تأمین اجتماعی این شبکه را «درمان غیرمستقیم» می‌نامد.

تفاوت برای بیمار ساده است. در مرکز ملکی تأمین اجتماعی، درمان مستقیم برای بیمه‌شده رایگان است. بیرون از این مراکز، حتی وقتی درمانگاه یا مرکز تشخیصی با سازمان قرارداد دارد، بیمار ناچار به پرداخت بخشی از هزینه است.

در نتیجه، وجود یک مرکز خصوصی سونوگرافی در چند خیابان آن‌طرف‌تر لزوماً مشکل بیمار را حل نمی‌کند.

حق بیمه پرداخت می‌شود، اما درمان رایگان همیشه در دسترس نیست

کارگران هر ماه بخشی از درآمد خود را برای تأمین اجتماعی می‌پردازند و درمان یکی از اصلی‌ترین خدماتی است که در مقابل این حق بیمه انتظار دارند. تأمین اجتماعی نیز بارها تأکید کرده است که درمان مستقیم در مراکز ملکی باید رایگان باشد.

فاصله میان این حق و دسترسی واقعی به آن در صف‌های درمانی آشکار می‌شود. بیماری که پزشک برای او سونوگرافی یا آزمایش تجویز کرده، اگر نتواند این خدمت را در زمان مناسب در مرکز ملکی دریافت کند، با دو انتخاب روبه‌رو می‌شود: انتظار بیشتر یا پرداخت پول در بیرون.

این وضعیت برای یک خانواده با درآمد بالا ممکن است فقط یک دردسر باشد. برای یک کارگر، بازنشسته یا بیمه‌شده کم‌درآمد، همان هزینه می‌تواند باعث عقب افتادن آزمایش و ادامه درمان شود.

مدیرعامل تأمین اجتماعی نیز مشکل پرداخت از جیب بیمه‌شدگان را پذیرفته است. سازمان در ماه‌های گذشته از برنامه‌هایی برای تقویت درمان مستقیم، کاهش هزینه بیماران و استفاده بیشتر از ظرفیت مراکز طرف قرارداد سخن گفته است.

مشکل تهران بنابراین فقط کمبود چند درمانگاه نیست. ظرفیت درمانی در شهر وجود دارد، اما بخش بزرگی از آن بیرون از شبکه‌ای قرار گرفته که بیمه‌شده می‌تواند بدون پرداخت مستقیم از آن استفاده کند. هر بار که مرکز ملکی قادر به ارائه یک خدمت نیست، بخشی از هزینه درمان دوباره به بیمار برمی‌گردد.

برای بیمه‌شده‌ای که هر ماه حق بیمه می‌پردازد، تفاوت میان «وجود خدمات درمانی در تهران» و «امکان استفاده از آن خدمات» دقیقاً از همین‌جا آغاز می‌شود.