زخم جنگ بر سیستم سلامت

با شروعِ زمزمه‌های پایان جنگ یا تمدید آتش‌بس، جامعه ذره ذره این توان را می‌یابد که به زخم‌هایش بنگرد. زخم‌هایی که تا پیش از این هم بر روح و روان اجتماعی اثر گذاشته بود که جنگ آن را ژرف‌تر کرد و در تلاطم اخبار هر روزه‌ی بمباران و ویرانی فرصتی به یادآوری آن نبود. در جنگ‌ها همواره ضعیف‌ترین‌ها آسیب‌پذیرترینند؛ پیش از همه، بی‌خانمان‌ها، بیماران، معلولان جسمی و حرکتی و بعد کهن‌سالان، کودکان، زنان و در همه‌ی شرایط پایین‌ترین اقشار اجتماعی از لحاظ اقتصادی. این یادداشت نگاهی دارد به وضعیت دارو و درمان و مشکلات عدیده‌ای که برای بیماران بیماری‌های خاص از یک طرف و بیماران عادی از سوی دیگر در وضعیت نه جنگ و نه صلح رقم خوده است و آن‌ها را سرگردانِ داروخانه‌های هلال احمر، داروخانه‌های خاص، درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها کرده است.

حمله به انستیتو پاستور گذشته از ویرانی، نمادین بود  

در بامداد ۱۳ فروردین ۱۴۰۵ (۲آوریل) انستیتوی پاستور هدف حمله هوایی مشترک اسرائیل و آمریکا قرار گرفت. حمله به انستیتوی پاستور که نه فقط یک مرکز آزمایشگاهی و پژوهشگاهی، بلکه بخشی از حافظه‌ی تاریخی پزشکی مدرن ایران است، در نوع خود نمادین بود. حمله به این انستیتو، که در فضای پس از جنگ جهانی اول و در شرایطی که جامعه ایران با قحطی، آلودگی آب آشامیدنی، وبا، طاعون، آبله و زخم‌های جنگ دست به گریبان بود، پایه‌ریزی شده بود، پیام روشنِ هدف قرار دادن سلامت شهروندان ایرانی را منتقل می‌کرد. اگر پایه‌ریزی آن همزمان با کنفرانس صلح پاریس و سفر هیئت ایرانی به پاریس بود، ویران کردن آن با همکاری دو کشور متحد آمریکا و اسرائیل نه تنها به تمام خوش‌بینی‌های ساده‌لوحانه‌ی طرفداران جنگ خط بطلان کشید، بلکه نشان داد این حمله تمام مرزهای اخلاقی قوانین جنگ را زیر پا می‌گذارد.

پس از جنگ جهانی اول انستیتوی پاستور ابزار بقا در دل ویرانی بود که در سیزدهمین روز فروردین ۱۴۰۵، به ویرانی این ابزارِ بقا انجامید. بنا به گفته‌ی رئیس انستیتوی پاستور، در طول جنگ، این مرکز، سه بار آسیب دید: «دو بار در اسفند و یک بار در فروردین.» که حمله‌ی آخری آسیبی جدی به آن وارد کرد. با این همه مقامات صحبت از این داشتند که گرچه انستیتو تعطیل شده است اما فعالیت‌های آن در دیگر بخش‌های زیر مجموعه‌اش ادامه دارد. و سایت وزارت امورخارجه از قول نشریه‌ی لنست نوشت: «این مسئله تنها به ایران محدود نمی‌شود و می‌تواند بهداشت عمومی در کل منطقه را تحت تأثیر قرار دهد.»( ۱۴۰۵/۰۲/۳۱/ سایت وزارت امور خارجه/ تخریب انستیتو پاستور ایران، تهدیدی علیه امنیت بهداشتی منطقه است).

در ۲۲ فروردین، سخنگوی سازمان غذا و دارو در گفت‌وگو با همشهری اعلام کرد: «در ۴۰ روز جنگ تحمیلی سوم، بیش از ۲۵ شرکت دارویی و تجهیزات پزشکی و تولیدکنندگان فرآورده‌های سلامت‌محور دچار آسیب‌های کلی و جزئی ناشی از حملات شدند.» او به وجود محدودیت‌هایی در تأمین مواد اولیه دارویی نیز اشاره کرده و دلیل آن را بسته بودن مرزهای هوایی در طول جنگ برشمرده است: «تأمین برخی از اقلام دارویی دشوارتر شده‌اند اما با توجه به تولید ۹۷ درصدی دارو در کشور و نزدیکی به مرز خودکفایی مشکل خاصی در این باره رخ نداد.»

مشکلی که این مقام مسئول اما به آن اشاره نمی‌کند، گرانی بیش از حد داروست. دارو که پیش از جنگ هم گران شده بود، با وقوع جنگ قیمت سرسام‌آوری گرفت و این در حالی است که اغلب بیمه‌های تکمیلی درمان هزینه دارو را متقبل نمی‌شوند و با ورشکستگی‌ شرکت‌های بیمه‌ای، حتی از پس پرداختِ تعهدات پیشینی خود برنمی‌آیند. داروهای خارجی نایاب و اغلب بیماران مجبور به جایگزین کردن دارو با نمونه مشابه داخلی هستند که همواره نتیجه‌ی مطلوب ندارد.  

گرانی دارو بیماران منتظر در صف‌های طولانی داروخانه‌های هلال احمر

همزمان با نوسانات نرخ ارز که در سال‌های اخیر با شدت بیشتری همراه بوده است، قیمت دارو نیز افزایش یافته است. این افزایش قیمت دارو به‌ طور شاخص از سال ۱۴۰۳ روند پرشتابی گرفت. شرکت‌های داروسازی، گذشته از گرانی ارز عواملی همچون «کاهش یارانه‌ها  و ارز واردات» و «کاهش ذخیره مواد اولیه» را از دیگر دلایل گرانی دارو در سال‌های اخیر برشمرده‌اند. تغییر قیمت دارو به تناسب افزایش قیمت نهاده‌های تولیدی است که عوامل مختلفی در آن نقش دارند و از همین روست که نه فقط اقلام داروی خارجی بلکه داروهای تولید داخل هم با کمبود مواجه هستند. به نقل از دبیر انجمن صنعت پخش دارو، «ارز دارو در ۹ ماهه نخست سال ۱۴۰۴ تخصیص پیدا نمی‌کرد و به همین دلیل شرکت‌ها نمی‌توانستند دارو و مواد اولیه‌ی مرتبط را وارد کنند؛ هر چند هشدارهای لازم در آن زمان داده شد که در آینده با مشکلاتی مواجه می‌شویم.»(ایرنا؛ خبرگزاری ج.ا / جزئیاتی از کمبود اقلام دارویی/ چرا دارو گران شد؟/12 اردیبهشت) با این همه هیچ‌کدام از این بیانات، حرفی از چگونگی دسترسی پایدار بیماران خاص به دارو نیست.

بخشی از داروهای بیماران خاص مثل داروهای هموفیلی، انواع سرطان‌ها، بیماری‌های خودایمنی و... وارداتی است و «مشکلات نقل و انتقال ارز، تحریم‌ها، محدویت‌های بانکی و اختلال در زنجیره تأمین دارو» به دلیل جنگ باعث شده است که این بیماران حتی پس از دوندگی‌های فراوان وقتی به داروی مورد نیاز دسترسی پیدا کردند، نگرانی دسترسی به دوز بعدی دارو را داشته باشند که آیا نسخه بعدی را  به دستشان خواهد رسید یا خیر؟ بنا به گفته رئیس هیئت مدیره کانون هموفیلی ایران:

در حالی که مسئولان بیان می‌کنند که کمبودی در زمینه انسولین و داروی بیماران سرطانی وجود ندارد و اگر هم وجود داشته باشد مربوط به داروهای برند است و نمونه‌های تولید داخل یا ژنریک آن داروها موجود است، مردم نظر دیگری دارند. خانمی در داروخانه‌ی هلال احمر در حالی که بی‌صبرانه در ازدحام آنجا، منتظر نوبتش است، می‌گوید قیمت داروی انسولین پنج برابر شده است. در همان‌جا برخی می‌گویند قیمت داروی قلب (پلاویکس)، سه برابر شده است و فقط این نیست. از هر مقدار دوز دارویی که پزشک تجویز کرده باشد، داروخانه  فقط می‌تواند یک چهارم نسخه را به بیمار تحویل دهد.

در یکی دیگر از این داروخانه‌ها، فردی صحبت از داروی خودایمنی می‌کند که هر روز باید دو قرص از آن را بخورد و دکتر برایش شصت عدد نوشته است اما حالا این دارو دیگر موجود نیست و فقط می‌تواند سی عدد از نمونه مشابه ایرانی‌اش را بگیرد. دکتر داروساز به او پیشنهاد می‌کند بهتر است قبل از تحویل گرفتن نسخه، اول با پزشکش مشورت کند. زن نگران از اینکه همین را هم بعداً نتواند پیدا کند، ۹۰۰ تومان پول دارو را می‌دهد و نسخه را خریداری می‌کند تا بعد با پزشکش مشورت کند. یک نفر می‌گوید یک قرص ففول پلاس از سیصد و پنجاه هزار تومان سه ماه پیش رسیده است به هفتصد هزار تومان. این داروی مکمل برای مشکلات کمبود آهن و یا در دوران بارداری تجویز می‌شود. سایت عصر ایران در گزارشی خبر از کمبود داروی مورفین داده است: «همسرش ماهی ۶۰ عدد مورفین لازم دارد اما از زمان جنگ به این طرف گیرش نمی‌آید. قیمت این دارو برای بیمار خاص بسته‌ای ۱۳۰ هزار تومان است اما حتی در بازار آزاد هم پیدا نمی‌شود.»

نایاب شدن مورفین، دارویی که تولید آن نمی‌تواند متکی به خارج باشد، سؤال‌برانگیز است. احتمالا این دارو سر از بازار سیاه درآورده است. هر چه باشد مورفین برای به‌خصوص دردهای طاقت‌فرسای سرطانی دارویی ضروری است. یکی می‌گوید: «آمپول اسپارتینا، چهار عدد ۵۰ میلیون تومان آن هم فقط برای دو ماه». این دارو برای کنترل قند خون در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع ۲ تجویز می‌شود.

همه این‌ها در وضعیتی است که اغلب بیماران بازنشسته، مسمتری‌بگیر و کم‌درآمد هستند و با درآمدهای زیر بیست میلیون تومان در ماه به زور از پس زندگی معمولی برمی‌آیند. وضعیت داروهای مکمل از این هم بدتر است. یک بسته پودر منیزیوم حدود نهصد تومان قیمت خورده است. بیمار این دارو را رد می‌کند و از دکتر داروساز می‌پرسد «آیا مصرف این مکمل ضروری است؟» و پاسخ می‌شنود: «هر چه را پزشک برایش تجویز کرده است، ضرورت دارد.» او می‌گوید در حالی که همیشه این مکمل را بنا به توصیه دکتر مصرف می‌کرده است اما حالا دیگر توان خریدش را ندارد و به توصیه دکتر داروساز تنها چند عدد از آن را می‌گیرد تا قیمت تمام شده‌ی کمتری برایش داشته باشد.

خانمی از قرص آهن می‌گوید که به‌خاطر کم‌خونی باید همیشه در دسترسش باشد و مصرف روزانه دارد و می‌گوید نمونه‌ی ایرانی آن قرص با بدنش سازگار نیست و مشکلات متعددی برایش ایجاد کرده است، هر جا هم می‌رود نمونه خارجی آن را پیدا نمی‌کند. حتی پمادهای موضعی و داروهای معمول نیز افزایش قیمت داشته‌اند. بخشی از این افزایش قیمت به بسته‌بندی داروها هم برمی‌گردد که با تخریب بخش بزرگی از صنایع پتروشیمی و تعطیل شدن کارخانجات تولیدی، با افت تولید مواجه شده و بنابراین قیمت تمام شده محصولات بسته‌بندی، چه دارویی و چه غیردارویی، افزایش یافته است و طبیعتاً وضعیت بیماران را مخاطره‌آمیز می‌کند. اما داروهای اعصاب و روان بیش از دیگر داروها گران و نایاب شده است.  برای یافتن این داروها باید از این شهرک به آن شهر و از این منطقه به آن منطقه رفت:

در واقع گرفتن نسخه دارو تبدیل شده به روندی کارشناسانه برای یافتن داروخانه‌هایی که آن داروی خاص در آنها موجود است و برای هر قلم دارویی از یک نسخه باید به منطقه‌های مختلف سر زد. اگر بیماری کسی را نداشته باشد که پیگیر گرفتن نسخه‌اش شود و خودش توان این همه جابه‌جایی نداشته باشد معلوم نیست چطور باید سر کند. مثلاً انسولین هست اما دستیابی به آن تبدیل به ماراتنی شده است که از بیمار دیابتی برنمی‌آید. 

جنگ مسیر دارو را هدف قرار می‌دهد

با بررسی گزارش سازمان بهداشت جهانی در غزه، «کمبود سوخت، داروهای اساسی، تجهیزات پزشکی و اقلام حیاتی، ارائه مراقبت‌های درمانی را مختل کرده است.» و در اوکراین «حملات به زیرساخت‌ سلامت و محدویت دسترسی درمان را برای بیماران مزمن دشوارتر کرده است،» به یک نکته مشترک می‌رسیم و آن اینکه «در جنگ، فقط دارو کمیاب نمی‌شود، مسیر رسیدن به دارو ناامن، پرهزینه و طبقاتی‌تر می‌شود و کسی که پول، وقت، آشنا، خودرو و توان پیگیری دارد، شانس بیشتری برای یافتن دارو دارد.»(عصر ایران/ 29/2/1405/ بحران دارو و روایت خانواده‌ها از صف‌های طولانی و بازار سیاه) با این همه نباید از نظر دور دداشت تولید دارو فرایندی روز به روز دارد و این مشکلات بلافاصله بعد از جنگ به وجود نیامده‌اند.

جنگ گرچه راه‌های دسترسی به دارو را ناایمن، سخت، نایاب و گران کرده است. بنا به گفته‌ی یکی از اعضای هیئت مدیره‌ی انجمن داروسازان: «تولید دارو فرایندی ۶ ماهه دارد یعنی اگر امروز بخشی از فرایند تولید دارو به هر دلیلی متوقف شود، اثر آن ۶ ماه دیگر مشخص خواهد شد»(تابناک/ 29 فروردین 1405) و نیز پاسخ دبیر انجمن داروسازان به برخی انتقادات نسبت به کمبود داروهای اعصاب و روان که: «این کمبودها مربوط به دوران پیش از جنگ است نه ۴۰ روز اخیر.» و با اذعان به «کمبود نقدینگی»(همشهری/ چرا دارو کمبود نشد؟‌ | آبدیدگی ایران در تولید دارو و واکسن2۲ فروردین ۱۴۰۵)

می‌توان نتیجه گرفت که اوضاع دارو و درمان در چهار پنج ماه آینده بسیار بدتر از این خواهد شد و تازه مشکل بزرگ نایابی دارو قد علم می‌کند. با این توصیف، در حال حاضر، موجودی دارو در داروخانه‌ها به وضعیت قبل از جنگ هم مربوط است-(گرچه جنگ راه‌های دسترسی به دارو‌های نایاب و خارجی را به‌کلی مسدود کرده است)- و اگر خسار‌ت‌های بمباران‌ها به کارخانه‌های تولید دارو و خارج شدن از روند تولید را در نظر بگیریم، آینده‌ی دارویی هولناکی پیش‌بینی می‌شود. تهیه‌ی مواد اولیه، تولید، بسته‌بندی، نگهداری و انبار در کارخانه همه مراحلی هستند که یک دارو تا رسیدن به دست مصرف‌کننده طی می‌کند. حمله به شرکت‌های داروسازی توقف بلافصل تولید دارو را شاید به همراه نداشته باشد اما هزینه‌ی نگهداری و انبارداری دارو را در کنار عدم دسترسی به مواد اولیه بالا می‌برد و دود آن در نهایت به چشم یکی از ضعیف‌ترین اقشار اجتماعی یعنی بیماران و به‌خصوص بیماران بیماری‌های خاص می‌رود.