حال بد نظام سلامت: کسورات بیمه‌ای، بدهی‌های معوق و شیفت‌های بی‌پایان

اورژانس‌ها نفس‌نفس می‌زنند و فیش‌های حقوقی، کم‌رمق می‌رسند. میان کسورات بیمه‌ای، بدهی‌های معوق و آزمون‌های رزیدنتیِ مناقشه‌برانگیز، کادر درمان ایران شیفت‌های بی‌پایان را با وعده‌های بی‌نتیجه تاخت می‌زند.

«ماه گذشته ۱۶۵ ساعت اضافه‌کار ایستادم، چند بار هم دو شیفت پشتِ‌سرِ هم.» در پایان ماه اما، «تنها هفت میلیون تومان اضافه‌کار برایم ثبت شد و بخشی‌اش هم به‌عنوان مالیات کم شد.» این روایت یک کادر درمان از یک بیمارستان دولتی در سیستان‌و‌بلوچستان است، که روایتی انفرادی از یک وضعیت سراسری نیست؛ نمونه‌ای است از فشاری که بر کادر درمان در سراسر کشور گسترده شده است. 

در کرمانشاه، «روز پرستار» با تبریک نگذشت. پنجم آبان ۱۴۰۴، جمعی از پرستاران روبه‌روی دانشگاه علوم پزشکی ایستادند و خواستند معوقات کارانه و اضافه‌کارِ بیش از یک سال گذشته‌شان پرداخت شود؛ هم‌زمان، از «بی‌توجهی به مطالبات معیشتی و صنفی» گفتند و هشدار دادند اگر پرداخت‌ها انجام نشود، اعتراض ادامه خواهد یافت. در پلاکاردها، از «بی‌عدالتی مزدی» و «تبعیض ساختاری» حرف می‌زدند. چند روز بعد، ۱۷ آبان، یاسوج صحنه تجمع دیگری بود؛ پرستاران و کارکنان درمانی مقابل استانداری کهگیلویه‌و‌بویراحمد صف کشیدند و همان مطالبه مشترک: «پرداخت فوری کارانه‌ها و مطالبات معوقه». 

هم‌زمان موج خبرها از شهرهای دیگر هم رسید. خبرگزاری ایلنا از تجمع پرستاران خوزستان گزارش داد؛ معترضانی که «به حقوق پایین، عدم پرداخت معوقات و فشارهای ناشی از اضافه‌کاری اجباری» اعتراض کردند و گفتند: «پرستاریم نه برده.» در همان گزارش آمده بود که این اعتراض‌ها «به‌دلیل تبعیض در پرداخت‌ها» شدت گرفته است. روز بعد، روایت مشابهی از مشهد منتشر شد؛ ایلنا نوشت برخی از پرستاران بیمارستان قائم اعتصاب صنفی کردند و «دریافتی ناچیز، تبعیض در پرداخت‌ها، و اجرای دقیق قانون مشاغل سخت و زیان‌آور» را خواستند.

اما اعتراض فقط در خیابان و جلوی درِ بیمارستان‌ها نیست؛ در متن ساختار رسمی هم صداهایی شنیده می‌شود. چند روز پیش، ایسنا از بیانیه‌ای خبر داد که «روسای بیش از ۱۳۰ هیئت‌مدیره نظام پرستاری» منتشر کردند: حمایت از «پیگیری جدی مطالبات پرستاران» همراه با مرزبندی با جریان‌های «تفرقه‌افکن» در بدنه پرستاری. سایت سازمان نظام پرستاری نیز تیتر مشابهی روی صفحه اول گذاشت: «حمایت از پیگیری جدی مطالبات پرستاران و پرهیز از تخریب جایگاه سازمان». در حاشیه همین کشاکش صنفی، رسانه‌های محلی و ملی خبر می‌دهند که «تعرفه خدمات پرستاری ۱۴۰۴» ابلاغ شده و نسبت به سال گذشته افزایش یافته؛ جزئیات آیتم‌های تعرفه‌ای، از مراقبت ویژه تا تریاژ و خدمات سرپایی، در فهرست‌های رسمی و تخصصی بازنشر شده است. اما از نظر پرستاران معترض، صورت‌مسئله فقط «نرخ تعرفه» نیست؛ مسئله، فاصله عمیق میان «ابلاغ روی کاغذ» و «پرداخت واقعی در فیش حقوقی» است.

از راهرو به حسابداری که برویم، بحران دوم رخ می‌نماید: پول. رئیس بیمارستان لقمان حکیم تهران می‌گوید «سازمان‌های بیمه‌گر مطالبات را با تأخیر پرداخت می‌کنند و هنگام بررسی اسناد نیز بهانه می‌گیرند و مبلغ را کسر می‌کنند.» رقم کسورات بیمه‌ای در این بیمارستان «ماهانه هفت میلیارد تومان» عنوان شده و مهم‌تر از آن، نبود «قرارداد مستقیم بیمه‌ها با بیمارستان‌ها» که به گفته او، یکی از چالش‌های اصلی تأمین مالی مراکز درمانی است. معاون وزیر بهداشت هم در گفت‌وگو با خبرگزاری مهر از «تسویه بخشی از بدهی‌های دولت به تأمین اجتماعی» و «اختصاص حدود ۴۳ همت برای پرداخت بدهی‌های سازمان تأمین اجتماعی به دانشگاه‌های علوم پزشکی» خبر داد؛ توضیحی که نشان می‌دهد مشکل نقدینگی بیمارستان‌ها نه فقط به درآمدهای خودشان، که به تراز و زمان‌بندی پرداخت بیمه‌ها و بدهی‌های بین‌سازمانی گره خورده است. در استان‌ها نیز مسئولان درمانِ تأمین اجتماعی از «پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد» خبر می‌دهند، اما خود این خبرها با تأکید بر «پرداخت‌های فروردین تا خرداد ۱۴۰۴» نشان می‌دهد عقب‌ماندگی زمانی و کسورات چگونه به «تأخیر مزدی کادر درمان» ترجمه می‌شود.

نتیجه این گره مالی، به‌طور مستقیم در دستمزدها دیده می‌شود. در گزارش‌های میدانی منتشر شده توسط پژواک کار ایران، ارگان خبری کنفدراسیون کار ایران – خارج از کشور، پرستاران از «کسر گسترده و بی‌ضابطه حقوق تیرماه» در شهرهایی چون سبزوار، هرمزگان، شیراز و تهران خبر داده‌اند؛ در برخی فیش‌ها تا «۸ میلیون تومان» کمتر پرداخت شده و «اضافه‌کار» نیز نیامده است. حتی رسانه‌های حکومتی هم این مسئله را بازتاب داده‌اند. در یادداشت‌های دیگر همان منبع آمده که «پرستارانی که با فشار کاری شدید و پرداخت‌های نامنظم روبه‌رو هستند، یا این شغل را ترک کرده‌اند یا مهاجرت را ترجیح میدهند»؛ تصویری که بحران کمبود نیروی انسانی را تشدید می‌کند. برآوردها نیز از «کمبود ۱۶۵ هزار پرستار» در نظام سلامت ایران خبر می‌دهد؛ رقمی که به نقل از گزارش‌های کارگری بازتاب یافته و با واقعیت افزایش بار کاری در بیمارستان‌ها هم‌خوان است.

در این میان، تنها پرستاران نیستند که صدایشان بلند شده است. خبرگزاری تسنیم از اعتراض گروهی از دستیاران تخصصی پزشکی به «آزمون گواهینامه ۱۴۰۴» نوشت؛ به روایت رزیدنت‌ها، «حدود ۴۰۰ نفر» از دریافت گواهی پایان دوره محروم مانده‌اند و با مردود اعلام‌شدن در آزمونی که «غیراستاندارد» توصیفش کرده‌اند، عملا باید تا دوره بعدی در مراکز آموزشی خدمت کنند؛ و این یعنی «تأخیر در ورود نیروهای متخصص به چرخه رسمی درمان». رسانه‌های دیگر نیز از «تجمع مقابل وزارت بهداشت» و مطالبه «بازنگری نتایج» و «کمیته حقیقت‌یاب» خبر دادند. کنار این‌ها، گروه‌های فنی-پزشکی مانند «پرتوکاران» در کرمانشاه و تبریز نیز ۱۹ مرداد ۱۴۰۴ تجمع کردند و از «وضع نابسامان شغلی و کمبود امکانات» گفتند؛ حلقه‌ای دیگر از زنجیره فشار بر نیروی انسانی درمان. 

چند استان آن‌سو‌تر، روایاتِ «کسر پرداختی، تأخیرهای چندماهه، و اضافه‌کار تحمیلی» ادامه دارد. در خطوط خبریِ همان روزها، نمونه‌های مشخصی از «کسر ۸ تا ۱۰ میلیون تومان» در فیش‌ها دیده می‌شود و پرستاری که می‌گوید «حقوق من ۱۸ میلیون است، اما ۱۰ میلیون واریز کردند»؛ بدون توضیح روشن از طرف حسابداری. تصویر تکان‌دهنده‌تر وقتی کامل می‌شود که خبر درگذشت یک پرستار در تبریز، با اشاره به «فشار کاری، نوبت‌های فشرده و کمبود نیروی انسانی» می‌آید؛ مرگی که در متن خبر به‌عنوان یکی از پیامدهای «تهدید مزمن سلامت خود پرستاران» روایت شده است. 

در سطح کلان، مسئولان می‌گویند چاره‌ای در دست اجراست. ایلنا از قول مقام‌های وزارت بهداشت نوشت: «از مجموع مطالبات وزارت بهداشت از بیمه‌ها، پرداخت ۱۲ همت به‌صورت اوراق و با فوریت در دستور کار قرار گرفته است» تا «بخشی از معوقات پرستاران و سایر کارکنان» جبران شود و «فاصله پرداخت‌ها به کمتر از سه ماه برسد.» در مهر و آبان نیز خبرگزاری مهر بارها از «تسویه مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی از سوی تأمین اجتماعی» یا «پرداخت بخشی از بدهی‌ها» خبر داده است. اما از داخل بیمارستان‌ها، مدیران اجرایی و مالی چیز دیگری می‌گویند: «کسورات بیمه‌ای، نبود قراردادهای مستقیم و تأخیرهای زنجیره‌ای» همچنان تراز بیمارستان‌های دولتی را منفی می‌کند و نقدینگی کم، به صفی از بدهکارانِ پایین‌دست از شرکت‌های تجهیزات پزشکی تا نیروی انسانی سرایت می‌کند.

این شکاف میان روایت رسمی و تجربه میدانی را می‌توان در حیاطِ همان بیمارستان‌هایی دید که صبح‌ها «جلسه پیگیری پرداخت‌ها» برگزار می‌کنند و عصرها «شیفت‌های چرخان» را ثبت؛ در سالن‌های انتظارِ پرجمعیتی که هر توقف در پرداخت بیمه‌ها و هر کسرِ مبهم در اسناد، مستقیم به تخت‌های بستری و نوبت‌های تریاژ فشار می‌آورد. وقتی «پرداخت‌های فروردین تا خرداد» تازه در آبان به خبر تبدیل می‌شود، یعنی پرستاری که امروز کنار تخت بیمار ایستاده، چند ماه است حقوق و کارانه‌اش روی کاغذ مانده است.

گزارش‌های میدانی از شبکه‌های کارگری نیز همین را تأیید می‌کند: «تأخیر مکرر در پرداخت حقوق، نقض آشکار حقوق شغلی و انسانی کادر درمان است»؛ و «بی‌پاسخی دانشگاه علوم پزشکی» در برخی شهرها، پرستاران را به تجمع در محوطه بیمارستان واداشته است. در ویدئوهای منتشرشده از یکی از این تجمعات، شعارها روشن است: «پرستار داد بزن، حقتو فریاد بزن» و «پرستار مظلومه، از تعرفه محرومه». 

سلامت روان کادر درمان

داده به‌روزشده ایران محدود و مخدوش است، اما نشانه‌های جدی وجود دارد که نشان میدهد وضعیت سلامت روان کادر درمان در ایران به وضعیت بحرانی خود رسیده است. شواهد علمی و رسانه‌ای نسبتا همگراست که خطر در میان رزیدنت‌ها و پزشکان جوان چشمگیر است. در ۲۰۲۴، نشریه «لنست سایکیتری» گزارش کرد در جمعیت حدود ۱۴–۱۵ هزار رزیدنت، به‌طور متوسط سالانه ۱۳ مرگ ناشی از خودکشی ثبت می‌شود که معادل تقریبی ۹۰ تا ۱۰۰ در هر ۱۰۰ هزار نفر؛ چندین برابر نرخ عمومی کشور. این نسبت در رسانه‌های داخلی نیز بازتاب یافت؛ «خبرآنلاین» از افزایش ۳٫۱ تا ۵ برابری خودکشی در «جامعه پزشکی» نوشت و رقم ۱۳ مرگ سالانه در رزیدنت‌ها را یادآور شد. برخی رسانه‌ها به نقل از مسئولان نظام پزشکی یا انجمن علمی روان‌پزشکان رقم «۱۶ مورد در یک سال» را نیز گزارش کرده‌اند، البته با قید این‌که بخشی از داده‌ها در وزارت بهداشت «محرمانه» تلقی می‌شود.

در سطح دانشجویی، معاون فرهنگی و دانشجویی وزارت بهداشت در گفت‌وگو با «شفقنا» گفت در سال ۱۴۰۳ «حداقل ۷ دانشجو» بر اثر خودکشی جان باخته و «۸۴ اقدام ناکام» ثبت شده است؛ اظهاری که بعداً در گزارش‌های رسانه‌ای دیگر نیز تکرار شد. هم‌زمان «ایرنا» در گزارشی با لحن هشدارآمیز نوشت موج رسانه‌ای شدن خودکشی رزیدنت‌ها نشانه وضعیتی است که باید جدی گرفته شود. در چند اظهارنظر متناقض، مسئولان گاه بر «کمتر بودن نرخ خودکشی دانشجویان علوم پزشکی نسبت به جامعه» تأکید کرده‌اند، اما همین تأکیدها نیز ناهم‌خوانی و نبود یک نظام شفاف داده‌ای را عیان می‌کند.

در پرستاری، پژوهش‌های داخل کشور طی سال‌های اخیر شیوع بالای افسردگی/اضطراب و ایده‌پردازی خودکشی را گزارش کرده‌اند (برای نمونه، در برخی نمونه‌ها حدود یک‌چهارم پرستاران افسردگی و حدود یک‌سوم نشانه‌های معنادار اضطراب داشته‌اند). این‌ها «نرخ مرگ» نیستند، اما شاخص‌های خطر را در سطح نیروی کار نشان می‌دهند.

با وجود این برخلاف رزیدنت‌ها، آمار رسمیِ تفکیک‌شده درباره خودکشی پرستاران تقریباً منتشر نمی‌شود. دبیرکل «خانه پرستار» در گفت‌وگو با «تابناک» تصریح کرده است که «برخی آمارهای حوزه پرستاری از جمله خودکشی و مهاجرت… غیرقابل انتشار» شده‌اند؛ روایتی که عملاً از «محرمانه‌شدن» داده‌ها حکایت دارد. به این شرایط، باید سرکوب گسترده فعالین و جلوگیری از تشکیل تشکلهای مستقل را نیز اضافه کرد که هیچ امکان حقوقی در سطح صنفی باقی نمی گذارد.

سرکوب و جلوگیری از تشکل‌یابی مستقل

چارچوب حقوقی کار در ایران عملاً جایی برای «اتحادیه مستقل» نمی‌گذارد. طبق قانون کار و قوانین مکمل، کارگران فقط می‌توانند در سه نوع نهاد عضو شوند: «شوراهای اسلامی کار»، «انجمن‌های صنفی»، یا «نماینده کارگران» در واحدهای کوچک؛ سازوکارهایی که از اساس دولتی/کارفرمایی‌اند و به‌جای نمایندگی مستقل، در مدار مدیریت و حاکمیت تعریف شده‌اند. این الگو به‌ویژه شوراهای اسلامی به‌عنوان بدیلِ اتحادیه‌های مستقل عمل می‌کند و فضای سازمان‌یابی واقعی را می‌بندد. 

در بخش درمان، نهادهایی مانند «سازمان نظام پرستاری» و ساختارهای وابسته به وزارت بهداشت کارکردی «حرفه‌ای-دولتی» دارند نه اتحادیه‌ای؛ یعنی تنظیم‌گر و مجری‌اند، نه ابزار چانه‌زنی جمعی مستقل. دو رکن اصلی تنظیم‌گری پرستاری ذیل وزارت بهداشت قرار دارند و سازمان نظام پرستاری هم زیر نظر مجلس تعریف شده است، مدلی که استقلال صنفی را به شدت محدود می‌کند. 

در میدان عمل به‌طور کلی وقتی مطالبات مزدی و معیشتی پرستاران به اعتراض و اعتصاب می‌رسد، پاسخ به‌طور دائمی امنیتی است: بازداشت، تهدید به تبعید اداری، کسر حقوق و تشکیل پرونده انضباطی. «مرکز حقوق بشر در ایران» درباره موج اعتصاب‌های سال گذشته نوشته است که اعتراضات مسالمت‌آمیز پرستاران با بازداشت‌های خودسرانه پاسخ گرفته و حکومت اصول بنیادین سازمان بین‌المللی کار از جمله حق تشکل‌یابی مستقل را نقض می‌کند؛ گزارش‌های رسانه‌ایِ هم‌زمان نیز از «بازداشت‌های گسترده» و تهدید به «انتقال اجباری» خبر داده‌اند.

در چنین صحنه‌ای، بیمارستان شبکه‌ای از حساب‌ها، اوراق، بیمه‌ها و تصمیم‌های دورادور است که تا راهرو اورژانس امتداد می‌یابد. «تعرفه‌گذاری» اگر روی کاغذ بماند، در دفتر پرستار به «ساعت‌های بی‌پایان اضافه‌کار» بدل می‌شود؛ «تسویه بدهی‌ها» اگر با کسورات و تأخیر همراه باشد، در فیش حقوقی به «کسرهای بی‌توضیح» تبدیل می‌شود. روایت‌های رسمی می‌گویند چرخِ تأمین مالی به حرکت درآمده؛ روایت‌های کفِ بیمارستان می‌گویند چرخی که دیر بچرخد، برای کسی که در شیفت سوم ایستاده فرقی نمی‌کند.

این گزارش صرفاً تصویری از یک مقطع است؛ مقطعی که در آن، زبان پرستاران و اعدادِ حسابداری، هر دو یک چیز می‌گویند: فشار.